Ärzte Zeitung online, 15.02.2017
 

Künstliche Ernährung

Patientenverfügung schützt vor qualvoller Übertherapie am Lebensende

Weil niemand den Mut hat, die Magensonde zu entfernen, verbringt ein schwerstkranker Demenzpatient seine letzten Jahre in qualvoller Regungslosigkeit. Der Fall macht deutlich, welches Leid eine Patientenverfügung ersparen kann.

Leitartikel von Elke Oberhofer

Patientenverfügung schützt vor qualvoller Übertherapie am Lebensende

Eine Kerze in einem Hospiz in München erinnert an einen gestorbenen Bewohner.

© Tobias Hase / dpa

Ein alter Mann, schwer dement und bewegungsunfähig, wird sechs Jahre lang mit künstlicher Ernährung über eine Magensonde am Leben erhalten, bevor er schließlich im Alter von 72 Jahren eines "natürlichen Todes" stirbt. Eine Patientenverfügung lag nicht vor. Sein Fall gelangt vor die Arzthaftungskammer, weil der im Ausland lebende Sohn des Verstorbenen dem behandelnden Hausarzt vorwirft, das Leiden des Vaters unnötig verlängert zu haben.

Mitte Januar hat das Landgericht München I die Klage des Sohnes auf Schmerzensgeld und Entschädigung abgewiesen, mit der Begründung, der Kläger habe nicht nachweisen können, dass sich sein Vater gegen die Sondenernährung entschieden hätte.

Aber: Der Richter konstatiert auch, dass der Arzt einen Behandlungsfehler begangen habe. Er habe den Betreuer nicht darüber in Kenntnis gesetzt, dass ein über die reine Lebensverlängerung hinausgehendes Therapieziel nicht mehr zu erreichen gewesen wäre. Für die künstliche Ernährung habe keine Indikation mehr bestanden.

Das letzte Wort in diesem Fall ist noch nicht gesprochen: Der Anwalt des Sohnes, der Münchner Medizinrechtsexperte Wolfgang Putz, hat angekündigt, in Berufung zu gehen. Das Entscheidende in diesem Fall ist nicht die Höhe der Schadensersatzforderung, und ob ihr letztlich stattgegeben werden wird oder nicht. Entscheidend ist vielmehr: Hat der Arzt im Sinne seines Patienten gehandelt?

Indikation der PEG-Sonde ist fortwährend zu prüfen

Zunächst ist ein Arzt nicht grundsätzlich, sondern nur innerhalb des Patientenwillens dazu verpflichtet, Leben zu erhalten. Der ärztliche Eingriff stützt sich, wie Putz 2015 auf dem Bayerischen Internistenkongress erläutert hat, grundsätzlich auf zwei Säulen: den Patientenwillen und die Indikation. Dabei sticht der Wille des Patienten die Indikation, und zwar selbst in Fällen, in denen eine medizinische Maßnahme absolut indiziert wäre.

Viel Unsicherheit gibt es bei Patienten, deren Wille sich nicht ermitteln lässt, zum Beispiel weil sie an Demenz leiden oder im Koma liegen. Hier ist es laut Putz wichtig zu wissen, dass auch die Fortsetzung einer Therapie der Indikation bedarf. Es sei wie mit der Verordnung eines Antibiotikums: "Das geben Sie doch auch nicht bis zum Lebensende!" Auch bei der PEG-Sonde oder der künstlichen Beatmung müsse fortwährend geprüft werden, ob sie noch indiziert ist. Putz selbst war in einem Fall verklagt, aber letztlich vom BGH freigesprochen worden, nachdem er veranlasst hatte, dass die Magensonde einer 77-jährigen Wachkomapatientin durchtrennt wurde.

Auch der Palliativmediziner und Buchautor Dr. Matthias Thöns aus Witten sieht in der Sondenernährung bei schwerstdementen Patienten eine Fehlbehandlung. Die Deutsche Gesellschaft für Geriatrie fordert für solche Fälle, dass neben dem (vermuteten) Patientenwillen immer auch die allgemeine Prognose berücksichtigt werden soll. Darin folgen die Experten einer internationalen Leitlinie zur Ernährung bei Demenz (Clin Nutrition 2015; 34: 1052).

Im vorliegenden Fall war die Prognose infaust, der Patient lag mit steifer, unbeweglicher Muskulatur im Liegerollstuhl, hatte Drucknekrosen, jammerte, wenn er angesprochen wurde, und musste wiederholt wegen Lungenentzündung ins Krankenhaus. Da sich nicht ermitteln ließ, ob er so weiterleben wollte oder nicht, musste jemand für ihn entscheiden. Der Hausarzt hat die Entscheidung getroffen, ihn trotz offenkundiger Qualen am Leben zu erhalten.

Auch Ärzte haben Angst vor dem Tod. Viele neigen dazu, ihn mit allen Mitteln, die die moderne Medizin zur Verfügung stellt, zu bekämpfen. Das ist bei Menschen, die sich dem Helfen verschrieben haben, fast ein natürlicher Reflex. Bei allem Vertrauen in die ärztliche Kunst, das in sehr vielen Fällen gerechtfertigt ist – als Patient muss man sich manchmal vor diesem Reflex schützen.

Nur jeder Vierte hat eine Patientenverfügung

Es ist erschreckend, wie viele Menschen – ohne darüber nachzudenken – die Entscheidung, wie sie sterben wollen, in die Hände anderer legen. Laut Allensbach-Institut hat nur etwa jeder Vierte seinen Willen schriftlich festgehalten. Aber wer kann schon sicher sein, dass einem in den letzten Stunden ein ebenso mitfühlender wie beherzter Arzt zur Seite steht, der die im Sinne seines Patienten richtigen Entscheidungen trifft?

Ärzte können ihren Patienten helfen, indem sie ihnen ans Herz legen, beizeiten mit einer Patientenverfügung vorzusorgen. Dabei muss sichergestellt sein, dass diese im Ernstfall greift. Im Juli 2016 hat der BGH entschieden, dass sich eine Patientenverfügung auf konkrete Maßnahmen oder konkrete Krankheiten beziehen muss. Es genügt also nicht mehr, sich pauschal gegen lebensverlängernde Maßnahmen auszusprechen.

Das Grundgerüst für eine rechtskräftige Patientenverfügung kann zum Beispiel eine Broschüre des Justizministeriums liefern. Der Tod ist unausweichlich, und er ist normal. Stecken wir also nicht den Kopf in den Sand à la Woody Allen, der gesagt hat: "Ich habe keine Angst vor dem Tod. Ich möchte nur nicht dabei sein, wenn er kommt."

[19.02.2017, 14:52:29]
Thomas Georg Schätzler 
Hintergrund dieses Leitartikels ist ein ganz anderer!
Paragraph 1901b des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB) lautet:
§ 1901b - Gespräch zur Feststellung des Patientenwillens

(1) Der behandelnde Arzt prüft, welche ärztliche Maßnahme im Hinblick auf den Gesamtzustand und die Prognose des Patienten indiziert ist. Er und der Betreuer erörtern diese Maßnahme unter Berücksichtigung des Patientenwillens als Grundlage für die nach § 1901a zu treffende Entscheidung.

(2) Bei der Feststellung des Patientenwillens nach § 1901a Absatz 1 oder der Behandlungswünsche oder des mutmaßlichen Willens nach § 1901a Absatz 2 soll nahen Angehörigen und sonstigen Vertrauenspersonen des Betreuten Gelegenheit zur Äußerung gegeben werden, sofern dies ohne erhebliche Verzögerung möglich ist.

(3) Die Absätze 1 und 2 gelten für Bevollmächtigte entsprechend.

Vorschrift eingefügt durch das Dritte Gesetz zur Änderung des Betreuungsrechts vom 29.07.2009 (BGBl. I S. 2286), in Kraft getreten am 01.09.2009

Meine einzige detaillierte Quelle lautet:
"Der Patient war jahrelang über eine Magensonde ernährt worden. Spätestens ein Jahr vor seinem Tod sei das nicht mehr fachärztlich angemessen gewesen, argumentiert sein Sohn, Heinrich Sening. Der Kranken- und Altenpfleger lebt in den USA, sein Vater hatte einen Betreuer. "Es geht nicht ums Geld. Es ist hier nicht mit rechten Dingen zugegangen. Die Familie wurde kein einziges Mal gefragt", sagt Sening. Der beklagte Arzt behauptet, er habe sich sehr wohl an den Betreuer des Vaters gewandt und sich mit diesem kurzgeschlossen. Aber: "Einen Patienten zu Tode zur bringen, indem ich ihm die Ernährung entziehe - das ist sehr schlecht vorstellbar."
http://www.lto.de/recht/nachrichten/n/lg-muenchen-i-verhandlung-posthumes-schmerzensgeld-zu-lange-kuenstlich-ernaehrt/

Ich gebe zu bedenken:

1. Eine PEG-Sonden-Ernährung ist keine "grausige Behandlung", sondern eine etablierte Standardtherapie, wenn nicht in einer rechtsgültigen Patientenverfügung dieser widersprochen wurde.
2. Die Vermutung einer fiktiven Patientenverfügung oder eines nicht äußerbaren Patientenwillens setzt zumindest die unmittelbare persönlich-physisch-interaktive Anwesenheit des direkten Verwandten 1. Grades voraus, selbst wenn sich dieser zwischenzeitlich auf einer "Mars-Mission" befunden hätte.
3. Der Aufenthalt und Lebensmittelpunkt des Sohnes in den USA entschuldigt in keiner Weise sein fehlendes Bemühen, einen rechtlich von ihm beanstandeten Sachverhalt durch eigene Initiative abzustellen.
4. Insofern wäre auch ein möglicherweise schuldhaftes Unterlassen rechtlich zu prüfen und zu würdigen.

Der mit der Sache beauftragte Rechtsanwalt (RA) ist niemand anderes als RA Wolfgang Putz, München. In einem Interview zur Sterbehilfe-Gesetz-Abstimmung im Deutschen Bundestag aus Legal Tribune Online (LTO) gab er folgendes zum Besten:
http://www.lto.de/recht/hintergruende/h/gesetzentwurf-abstimmung-sterbehilfe-fuenf-fragen-an-wolfgang-putz/

"LTO: Was würden Sie tun, wenn Sie als Bundestags-Abgeordneter am Freitag über die vier vorgelegten Gesetzentwürfe abstimmen müssten?

Putz: Ich würde viermal mit Nein stimmen. Man kann qualifizierte professionelle Suizidhilfe – ggf. gegen Geld – moralisch ablehnen. Aber bei den zur Abstimmung stehenden Gesetzentwürfen geht es darum nicht, sondern mit einem Gesetz soll eine moralisch befriedigende Veränderung herbeigeführt werden. Nach meiner Überzeugung werden jene Suizide, die man überhaupt nur begleiten darf, dennoch stattfinden. Die Menschen, die freiverantwortlich und wohlüberlegt handeln, weil die Palliativmedizin keine Option für sie hat oder sie diese ablehnen, werden entweder harten Suizid begehen - was kein anständiger Mensch gut finden kann -, oder, wie schon heute in der Überzahl und künftig sicherlich noch häufiger, sich heimlich und vertuscht das Leben nehmen. Und vermutlich noch häufiger als heute in der Schweiz.

LTO: Nach geltendem Recht ist die Tötung eines anderen auf Verlangen strafbar, die bloße Beihilfe zu dessen Selbsttötung straflos. Die organisierte Sterbehilfe ist derzeit nicht verboten, kommerzielle Angebote wurden aber bereits untersagt, während Sterbehilfe-Vereine in der Schweiz legal arbeiten. Für Ärzte gibt es keine strafrechtliche, in vielen Ländern aber berufsrechtliche Sonderregeln. Wie beurteilen Sie diese Rechtslage in Deutschland?

Putz: Das deutsche Strafrecht ist eindeutig, klar in seinen Abgrenzungen und somit beste Grundlage für die bisherige, Eigenverantwortung und Selbstbestimmung des Suizidenten garantierende Praxis. Die Rechtslage zur Suizidassistenz ist die gleiche wie in der Schweiz, lediglich Barbiturate sind dort, anders als in Deutschland, legal einsetzbar. Unsäglich ist die Idee von zehn von siebzehn Landesärztekammern, den Ärzten durch das Berufsrecht ihre Gewissensentscheidung durch ein striktes Verbot der Suizidbeihilfe zu nehmen. Nach dem Medizinrecht ist die Garantenstellung des Arztes vom Willen des Patienten und nicht vom absoluten Lebensschutz geprägt.

LTO: Halten Sie Änderungen für nötig?

Putz: Es bedarf lediglich einer Aufhebung des Verbots der ärztlichen Suizidbeihilfe in jenen zehn Landesärztekammern.

LTO: Worauf stützen Sie Ihre Auffassung juristisch?

Putz: Auf die Menschenrechte des Grundgesetzes.

LTO: Wie "juristisch" ist Ihre Argumentation - in dieser zutiefst persönlichen, womöglich von Religion, Ethik oder anderen Überzeugungen geprägten Frage?

Putz: Das deutsche Recht muss auch zukünftig mir und gleichgesinnten Ärzten meine weltanschaulich-religiös begründete Einstellung und deren Umsetzung garantieren. Alles andere wäre verfassungswidrig.

Die Fragen stellte Pia Lorenz" (redaktionelle Zwischenüberschriften wurden entfernt)

Aus meiner Sicht ist damit die juristische Argumentation, wo es um eine 150.000 Euro Schadenersatz- und Schmerzensgeld-Forderung des Sohnes H. S. gegenüber dem Hausarzt des Vaters geht, äußerst durchsichtig: Hätte der Hausarzt denn, während der Sohn jahrelang in den USA weilte, beim Vater aktive Sterbehilfe leisten sollen?

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
 zum Beitrag »
[16.02.2017, 09:30:34]
Wolfgang P. Bayerl 
Ernährung ist keine Therapie
dazu braucht man keinen Arzt! zum Beitrag »
[16.02.2017, 06:14:30]
Wolfgang P. Bayerl 
kein Verständnis
für den unmoralischen Wunsch des Sohnes, der selbst Pfleger ist, noch an seinem Vater Geld zu verdienen, um den er sich 6 Jahre NICHT gekümmert hat.
Jetzt kümmert er sich plötzlich um Geld, nachdem nichts mehr zu entscheiden ist.
Er sollte sich schämen.

Mit welchem Recht wird hier behauptet, dass der Vater gelitten hat?
Dazu hätte er wenigstens einmal nach Deutschland fahren müssen.
Sicher nicht durch die Ernährung.
Objektiv ist eher das Gegenteil der Fall. Wenn ich einem Mensch Nahrung und Flüssigkeit entziehe, leidet er GANZ SICHER.
Auch dafür kann man als Arzt bestraft werden. Im Übrigen hat ja nicht der Arzt selbst die Ernährung vorgenommen. Es gibt hier weitere Ansprechpartner.

Warum ist es bitte die Aufgabe eines Arztes Leben zu beenden, Frau Elke Oberhofer ???
Selbst der Richter hat ja nicht entschieden, dass die Ernährung beendet werden soll/muss.
Seit wann ist es eine exklusiv ärztliche Tätigkeit, aktiv Leben zu beenden?
In welchem Gesetz steht eine solche exklusiv ärztliche Verpflichtung zum Töten. zum Beitrag »
[15.02.2017, 13:28:33]
Andreas Rahn 
Lebensverlängerung ist Therapieziel an sich
Die Formulierung:
"Er habe den Betreuer nicht darüber in Kenntnis gesetzt, dass ein über die reine Lebensverlängerung hinausgehendes Therapieziel nicht mehr zu erreichen gewesen wäre."
als Begründung eines Behandlungsfehlers befremdet doch sehr.
Strafrechtlich gilt die Verkürzung eines Lebens um mehr als mindestens einige Stunden als relevant.
Dann muss auf der anderen Seite eine Lebensverlängerung als Begründung für eine Therapie ausreichend sein.
Eine Bewertung der Lebensqualität findet bei uns - nicht zuletzt auf geschichtlichem Hintergrund - gerade nicht statt.
Wenn der Sachverhalt so ist, wie in dem Artikel dargestellt, hätte der behandelnde Arzt die Entscheidung besser nicht alleine getroffen, sondern - so wie es die Rechtslage ja auch vorsieht - eine rechtliche Betreuung eingeleitet und dann mit dem Betreuer zusammen entschieden. Dann kann man es immer noch im Nachhinein angreifen, düfte aber nicht damit durchkommen. zum Beitrag »

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