Ärzte Zeitung online, 01.03.2018

Diagnostik

Hausärzte machen oft mehr als nötig

Über- und Unterdiagnostik in Hausarztpraxen: Eine aktuelle Analyse zeigt, wo genau Hausärzte ihr Ziel verfehlen.

Von Robert Bublak

Hier zu viel und dort zu wenig

Echokardiografie wird allgemein zu oft, allerdings bei Herzinsuffizienz zu selten eingesetzt.

auremar - stock.adobe.com

OXFORD. In Spezialistenkreisen wird über die Allgemeinmedizin nicht selten die Nase gerümpft – ganz so, als wäre sie eine Domäne von Barfußärzten, die ihre Patienten vielleicht engagiert, aber nicht besonders kenntnisreich versorgten.

Das Gegenteil ist der Fall, wie Forscher um Dr. Jack O'Sullivan vom Zentrum für Evidenzbasierte Medizin der Universität Oxford betonen.

"In der Primärversorgung eine Diagnose zu stellen, ist ein außerordentlich komplexer Vorgang", erklären die Forscher. Der Grund für die Schwierigkeiten liege in einer Kombination aus undifferenzierten Symptomen, einer geringen Prävalenz ernster Erkrankungen sowie einem hohen Grad an Überlappung von Symptomen ernster und benigner Krankheiten. Zudem seien die Patienten oft von multiplen Beschwerden geplagt, ihre psychosoziale Stresssituation manifestiere sich somatisch.

63 Studien aus 15 Ländern

Für rund 40 Prozent der Konsultationen in der Primärversorgung reichen Anamnese und körperliche Untersuchung nicht für eine Diagnose aus. Dann sind weitere Tests nötig. Dabei kann es passieren, dass Nötiges unterbleibt und Unnötiges zum Einsatz kommt.

 O'Sullivan und Kollegen haben 63 Studien aus 15 Ländern – darunter die USA, das Vereinigte Königreich, Finnland, Schweden, die Niederlande, Frankreich und Italien – einer Metaanalyse unterzogen, um etwaiger Über- und Unterdiagnostik auf die Spur zu kommen.

Ausgewertet wurden die Daten von mehr als 350.000 Patienten, die 47 verschiedenen Tests unterzogen worden waren. Maßgeblich für die korrekte Indikation von Tests waren einschlägige Leitlinien (BMJ Open 2018; 8: e018557).

Manche der Tests wurden fast nie, andere so gut wie immer in unangemessener Weise verwendet. An der Spitze der zu selten gemachten Untersuchungen standen die Hepatitis-B-Serologie bei Verdacht auf akute Hepatitis, der Test auf Neisseria gonorrhoeae bei Verdacht auf Epididymitis und die Untersuchung auf Chlamydia trachomatis, ebenfalls bei Verdacht auf Epididymitis.

Oft zu kurz kam auch die Lungenfunktionsprüfung. Alles in allem lag die Quote an Unterdiagnostik von 17 Tests bei über 50 Prozent.

Rachenabstriche häufig unnötig

Zu häufig wurden die Patienten hingegen zum Bariumschluck geschickt, um eine gastroösophageale Refluxkrankheit abzuklären. Auch Rachenabstriche auf der Suche nach Streptokokken bei Pharyngitis waren oft unnötig, ebenso die Anlage von Urinkulturen für die Diagnose einer unkomplizierten Harnwegsinfektion. Die Rate von Überdiagnostik erreichte bei elf Tests mehr als 50 Prozent.

Daneben gab es Diagnoseverfahren wie die Echokardiografie, die allgemein betrachtet zwar zu häufig vorgenommen wurde, in bestimmten Indikationen, wie etwa bei Herzinsuffizienz oder bei Vorhofflimmern, wurde sie jedoch zu selten eingesetzt.

Auch zur Ösophagogastroduodenoskopie wurden Patienten manchmal zu selten und manchmal zu häufig überwiesen. Gleiches galt für die Koloskopie, die insgesamt zu häufig, zur Abklärung einer unklaren Eisenmangelanämie aber zu selten zur Anwendung kam.

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[02.03.2018, 12:15:07]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
"Was soll das"? (1988 Herbert Grönemeyer)
Danke an Robert Bublak für diese prägnante Übersicht in der ÄZ.

Aber der Teufel steckt im Detail! Und diese Publikation: "Overtesting and undertesting in primary care: a systematic review and meta-analysis" von Jack W. O’Sullivan et al.
http://bmjopen.bmj.com/content/8/2/e018557
ist m. E. nichts anderes als in pseudowissenschaftliche Geschwätzigkeit verpacktes Haus- und Familienarzt("primary care")-"bashing".

Warum ich das so apodiktisch behaupte? Das Autorenteam hat sich willkürlich 15 Länder (D ist nicht dabei!) mit wahllos herausgepickten Beispielen von Über- oder Unterdiagnostik ["Overused tests/Underused tests"] vorgenommen, ohne je erklären zu können, was daran wohl valide, repräsentativ und/oder signifikant sein könnte.

Die Liste der "underused tests" umfasst:
Hepatitis-Serologie (welche? A B C D E G?)
Neisseria Gonorrhoe-Serologie
Chlamydia trachomatis-Serologie
Samenanalyse bei Infertilität
BNP bei Herzinsuffizienz (gemeint ist wohl NT-proBNP?)
Demenztests
Urethralabstriche
Echokardiogramm bei Herzinsuffizienz
Urin-Status bei Harnwegsinfekten
ÖGD bei Dyspepsie
Lungenfunktion
Mittelstrahlurin-Test
Lungenfunktion zur Asthmadiagnostik
TBC-Abstrich
Koloskopie
Calciumbestimmung
Urintröpfeln bei Harninkontinenz
Progesteron in der Lutealphase bei Infertilität
Chlamydia trachomatis
Echokardiogramm (ECG)
ECG bei Vorhofflimmern, Herzinsuffizienz, KHK
Thorax-Röntgen bei Herzinsuffizienz
Schilddrüsen-Funktions-Test
Glucose-Test
Thorax-Röntgen bei KHK
H. pylori-Test
Serum-Elektrolyte...

Um nur eine von vielen angeblich zu selten benutzten Tests ("undertesting") exemplarisch herauszugreifen: Ein Thorax-Röntgen bei KHK ist weltweit nicht mit einem einzigen Literaturhinweis zu belegen, dass mittels dieser spezifisch radiologischen Untersuchung jemals isoliert eine koronare Herzkrankheit hätte detektiert werden können.

Noch absurder wird es mit der Liste der "overused tests" und den dazugehörigen Ländern:
Barium-Breischluck bei GORD (gastro-oesophageale Refluxkrankheit) AUS
Echokardiogramm USA
Rachenabstrich-Kultur USA
Echokardiogramm NL
Urinkultur bei Harnwegsinfekten USA
Röntgen Kniegelenke GB
H. pylori Test EU
Untersuchung bei unterem Rückenschmerz FIN
Röntgen Hüftgelenke GB
Röntgen unterer Spinalbereich GB
ÖGD bei GORD AUS
Urinkultur bei Harnwegsinfekten EU
Behandlung unterer Harnwegsinfektion bei Frauen S
ÖGD bei Dyspepsie GB
H.pylori EU
...
Bei den insgesamt 46 Items in dieser Aufstellung gibt es noch mehr Doppelungen/Überschneidungen, als in der Liste der "underused tests".

Interessanterweise gibt die "systematic review and meta-analysis" keinerlei Anhaltspunkte, weshalb z. T. identische Tests zugleich mit Über- und Unterdiagnostik tituliert werden?

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund zum Beitrag »

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