Nierenkranke mit VHF
Antikoagulieren oder nicht bei Nierenproblemen?
Studien zur Antikoagulation bei Nierenkranken mit Vorhofflimmern kommen zu teils kontroversen Ergebnissen. Ein Nephrologe stellt neuste Erkenntnisse vor und gibt Ratschläge, um Ärzten die Therapie-Entscheidung zu erleichtern.
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Bei Dialyse-Patienten ist Vorhofflimmern häufig.
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WIESBADEN. Als "Riesenproblem" bezeichnete Professor Jan-Christoph Galle Vorhofflimmern (VHF) bei nierenkranken Patienten. Die Rhythmusstörung ist häufig, wie etwa die Auswertung des großen Internationalen DOPPS-Registers (Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study) zeige. Doch was tun?
Studien zur Antikoagulation bei Nierenkranken lieferten nur ein uneinheitliches Bild, schreibt der am Klinikum Lüdenscheid tätige Nephrologe im Manuskript zur Fortbildungsveranstaltung Internisten Update. "Außerdem akkumulieren die meisten Antikoagulanzien mit abnehmender glomerulärer Filtrationsrate (GFR), müssen folglich in der Dosis angepasst werden beziehungsweise sie sind gänzlich kontraindiziert", gibt Galle weiter zu bedenken.
Dialysepatienten antikoagulieren?
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Galle stellte eine Studie taiwanesischer Forscher vor, die sich mit der Frage beschäftigte, ob das Risiko für einen ischämischen Schlaganfall bei Hämodialyse-Patienten mit neu aufgetretenen VHF höher ist als bei Dialyse-Patienten ohne die Rhythmusstörung (Circulation 2016; 133: 265-272). Hintergrund ist die Kontroverse, ob bei solchen Patienten eine Antikoagulation von Vorteil ist.
In der populationsbasierten Kohortenstudie werteten die Forscher um Dr. Chia-Jen Shih von der Universität in Taipeh nationale Gesundheitsdaten der Versicherungen zwischen 1998 und 2011 aus. Klinische Endpunkte der Studie waren ischämischer Schlaganfall (tödlich oder nicht), die Gesamtsterblichkeit sowie kardiovaskuläre Ereignisse.
6772 Dialyse-Patienten mit VHF in Studie
Die Forscher führten ein "propensity score matching" durch, um für die unterschiedlichen Einflussgrößen zu korrigieren.
Im Vergleich zur Kontroll-Kohorte hatten die 6772 Dialyse-Patienten mit VHF ein höheres Risiko für ischämischen Schlaganfall (adjustierte Hazard Ratio (aHR) 1,27), Gesamtsterblichkeit (aHR 1,59) und kardiovaskuläre Sterblichkeit im Krankenhaus (aHR 1,83), Myokardinfarkt (aHR 1,33) und Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz (aHR 1,9), fasst Galle die Ergebnisse zusammen.
Wurde jedoch in der statistischen Auswertung für Sterblichkeit im Krankenhaus als konkurrierendes Risiko adjustiert, hatten die Hämodialyse-Patienten mit VHF nur noch ein signifikant erhöhtes Risiko für Herzinsuffizienz, nicht aber für Schlaganfall oder Myokardinfarkt.
Galle hält die Adjustierung allerdings für problematisch. Viele Todesfälle, die innerhalb oder außerhalb der Klinik durch Schlaganfälle oder thromboembolische Ereignisse verursacht werden, seien dadurch unterrepräsentiert, schreibt der Nephrologe im Manuskript.
"Die Prognoseverbesserung durch Antikoagulation bei Vorhofflimmern und Dialyse bleibt unklar", so Galles Fazit. Prospektive, randomisierte oder Placebo-kontrollierte Studien zu Vitamin-K-Antagonisten bei Dialyse fehlten. Neun, zum überwiegenden Teil retrospektive Registerstudien, lieferten kontroverse Ergebnisse mit einem Überwiegen aufseiten der negativen Ergebnisse für Phenprocoumon.
Intensives Monitoring!
Galle rät dazu, das Blutungsrisiko durch ein intensives Monitoring zu minimieren. Neue orale Antikoagulanzien stellten bisher eine "echte" Alternative nur im Stadium 1 bis 4 der chronischen Nierenerkrankung dar. Galle: "Wenn keine zwingende Indikation für Vitamin-K-Antagonismus vorliegt: Zurückhaltung, bis bessere Studiendaten vorliegen!"
Perspektivisch solle die Studie AXADIA des Kompetenznetzes Vorhofflimmern etwas Licht ins Dunkel bringen. Patienten mit chronischem Nierenversagen und Vorhofflimmern sollen hier entweder mit Apixaban oder Phenprocoumon behandelt werden.
