Die Befreiung von der Antikoagulation?

Vorhofflimmern ist bekanntlich mit einem erhöhten Risiko für den ischämischen Schlaganfall assoziiert.

Im Unterschied zu unveränderlichen thromboembolischen Risikofaktoren wie höheres Lebensalter oder anamnestischer Schlaganfall, die als klinische Merkmale in Risikoscores wie CHADS₂ und CHA₂DS₂-VASc Berücksichtigung finden, ist Vorhofflimmern behandelbar.

Durch Katheterablation (Pulmonalvenenisolation) ist es heute möglich, vor allem bei Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern die Arrhythmie erfolgreich zu eliminieren. Mit dem Verschwinden von Vorhofflimmern sollte - zumindest theoretisch - in der Folge das Schlaganfallrisiko abnehmen. Damit könnte sich die erfreuliche Möglichkeit ergeben, den Patienten die Lästigkeit einer oralen Antikoagulation zum Schutz vor Schlaganfall zu ersparen.

Tatsächlich spricht einiges dafür, dass das Schlaganfallrisiko nach Katheterablation von Vorhofflimmern sinkt. Belege dafür stammen unter anderen von der Arbeitsgruppe um Dr. T. Jared Bunch am Intermountain Heart Institute in Murray im US-Bundesstaat Utah.

In ihrer neuesten Analyse haben die US-Forscher retrospektiv das Schlaganfallrisiko bei drei unterschiedlichen Patientengruppen mit und ohne Vorhofflimmern verglichen, und zwar in Abhängigkeit vom Alter und CHADS₂-Risikoscore (Heart Rhythm 2013, 10:1272-1277).

Schlaganfallrisiko nach Ablation deutlich niedriger

Gruppe 1 bestand aus 4212 Patienten mit Vorhofflimmern, die einer Katheterablation unterzogen worden waren. Gruppe 2 bildeten 16.848 nach Alter und Geschlecht vergleichbare Patienten mit Vorhofflimmern, aber ohne Ablationsbehandlung.

Zur Gruppe 3 zählten 16.849 ebenfalls nach Alter und Geschlecht "gematchte" Patienten, die kein Vorhofflimmern aufwiesen. Die CHADS₂-Risikoprofile der drei Gruppen unterschieden sich nur geringfügig.

Das Ergebnis des Vergleichs: In der Gruppe mit Vorhofflimmern, die keine Katheterablation erhielten, war die Schlaganfallrate nach einem Jahr mit 3,5 Prozent am höchsten.

Sowohl in der Gruppe mit Katheterablation als auch in der Gruppe ohne Vorhofflimmern war die Rate mit jeweils 1,4 Prozent signifikant niedriger. Nach Katheterablation hatten Patienten mit Vorhofflimmern somit das gleiche niedrige Risiko wie Patienten ohne Vorhofflimmern.

In einer 2011 veröffentlichten Analyse war dieselbe Arbeitsgruppe im Übrigen bereits zu dem Ergebnis gelangt, dass die Katheterablation auch mit einer Abnahme der Mortalität bei den Patienten assoziiert war.

Eine generelle Empfehlung, wegen des gesunkenen Risikos nach Katheterablation künftig auf orale Antikoagulation zu verzichten, lässt sich mit diesen Ergebnissen jedoch keinesfalls begründen. Denn die retrospektive Studie hat ihre Limitierungen.

So fehlen unter anderem Daten zur Antikoagulation bei den untersuchten Studienteilnehmern. Denkbar ist, dass nicht die Katheterablation per se, sondern eine intensivere Nachbehandlung bei Patienten mit Ablation eine Risikoreduktion herbeigeführt hat.

Leitlinien empfehlen risikoadaptierte Prophylaxe

In mehreren Studien ist mittlerweile untersucht worden, ob eine Beendigung der Antikoagulation nach Katheterablation "machbar" ist. Bei vielen Patienten erfolgte eine Umstellung auf den Thrombozytenhemmer ASS. Die Ergebnisse sprechen zumindest nicht für eine Risikozunahme.

Einen vertrauenswürdigen Nachweis, dass diese Strategie für die Patienten wirklich sicher ist, können diese nicht prospektiv angelegten Studien aufgrund methodischer Mängeln allerdings nicht erbringen.

Hinzu kommt: Wegen der nicht geringen Rate asymptomatischer Vorhofflimmer-Rezidive ist es nach wie vor schwierig zu beurteilen, wie erfolgreich die Katheterablation auf Dauer tatsächlich ist. Klarheit darüber ist nur mit einem aufwändigen kontinuierlichen Monitoring zu erreichen.

Für eine Änderung der aktuellen Leitlinien besteht deshalb keine Veranlassung. Sie empfehlen bei allen Patienten mit Vorhofflimmern nach Katheterablation eine Antikoagulation zunächst über drei Monate. Danach steht die Entscheidung über eine langfristige Gerinnungshemmung an.

Kriterium dafür ist das per Risikoscore bestimmte individuelle Thromboembolie-Risiko eines Patienten. Nur bei sehr niedrigem Risiko (CHA₂DS₂-VASc -Score < 2) erscheint eine Beendigung der Antikoagulation erwägenswert. Der Erfolg der Katheterablation ist für diese Entscheidung hingegen nicht maßgeblich.