Ein Kardiologe nimmt Stellung
Digoxin nur noch zurückhaltend
Digoxin scheint bei Vorhofflimmern nicht ohne Risiken zu sein. Neue Daten legen sogar ungünstige Effekte auf die Mortalität nahe. Im Interview nimmt der Frankfurter Kardiologe Professor Stefan Hohnloser Stellung.
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Prof. Dr. Stefan H. Hohnloser Kardiologe am Klinikum der Johann-Wolfgang Goethe-Universität in Frankfurt am Main
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Eine retrospektive Analyse von Daten der AFFIRM-Studie kommt zu dem Ergebnis, dass die frequenzregulierende Therapie mit Digoxin bei Vorhofflimmern mit einem signifikant um 41 Prozent erhöhten Sterberisiko assoziiert ist.
Die Analyse ergab eine um 35 Prozent höhere Rate kardiovaskulärer Todesfälle und eine um 61 Prozent höhere Rate für die durch Arrhythmien verursachte Mortalität.
Ärzte Zeitung: Die neuen Daten der AFFIRM-Studie stellen Digoxin in einen Zusammenhang mit erhöhter Mortalität. Kommt dieses Ergebnis als eine völlige Überraschung?
Professor Dr. Stefan Hohnloser: Nein. Seit langem besteht eine Kontroverse, ob eine Digoxin Therapie mit einer erhöhten Mortalität assoziiert ist.
Es bestand aber Unsicherheit darüber, ob Digoxin aufgrund eines direkt toxischen Effekts Mortalitäts-erhöhend wirkt oder ob eine Digoxin-Therapie nicht einfach bei Patienten mit erhöhter Komorbidität, d. h. bei kränkeren Patienten angewandt wird.
Die Summe der derzeit verfügbaren Evidenz unterstützt allerdings ganz eindeutig die erste Hypothese.
Die neuen AFFIRM-Ergebnisse resultieren aus einer Post-hoc-Analyse, die, weil nicht auf Randomisierung basierend, bekanntlich methodische Limitierungen hat. Wie beweiskräftig sind also die Daten und reichen sie schon aus, um definitive Empfehlungen zu geben?
Die jetzt veröffentlichte Analyse der AFFIRM-Studie ist in der Tat eine retrospektiv angelegte Untersuchung. Sie ist aber statistisch extrem sorgfältig durchgeführt und korrigiert z. B. auf alle wichtigen klinischen Parameter.
Die Digoxin-assoziierte relative Risikozunahme für die Gesamtmortalität - die ja den robustesten Endpunkt für klinische Untersuchungen darstellt - ist von einer Größenordnung, die eine zufällige Assoziation weitestgehend ausschließt.
Sollten Herzglykoside zur Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern also künftig therapeutisch noch genutzt werden? Müssen die Leitlinien geändert werden und, wenn ja: Wie sollten die Empfehlungen für die Praxis aussehen?
Aufgrund der überwiegenden Evidenz, die jetzt um eine weitere Studie ergänzt wird, sollten Digitalisglykoside in der Tat nur noch sehr zurückhaltend zur Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern eingesetzt werden: Es sollten ausschließlich Patienten mit reduzierter systolischer Pumpfunktion damit behandelt werden und dies unter sorgfältiger Kontrolle der Digitalis-Plasmakonzentrationen.
Die sogenannte DIG-Studie hat auf die Bedeutung dieser Kontrolle sehr eindrücklich hingewiesen. Ohne Zweifel werden zukünftige Neufassungen der Therapieempfehlungen für Vorhofflimmern dieser neuen Sachlage Rechnung tragen müssen.
Sehen Sie die Notwendigkeit neuer Studien, um bestehende Unklarheiten bzgl. Digoxin bei Vorhofflimmern zu beseitigen?
Ich bezweifle, dass solche Studien aus ethischen Gründen noch durchführbar sind. Die relativ schwache Frequenz-glättende Wirkung der Digitalisglykoside und die umfangreiche Evidenzlage hinsichtlich der ungünstigen Effekte auf die Sterblichkeit verbieten das eigentlich.
