PDE-5-Hemmer
Erektile Dysfunktion – Nicht immer ist die Therapie von Erfolg gekrönt
Spricht ein Patient mit Erektiler Dysfunktion (ED) schlecht auf eine Therapie mit PDE-5-Hemmer an, kann es an der Dosis liegen – oder der Mann macht etwas falsch. Manchmal liegt ein Hypogonadismus vor.
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Bei erektiler Dysfunktion können auch psychologische und interpersonelle Faktoren relevant sein.
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Erst wenn über mehr als ein halbes Jahr dauerhaft die Unfähigkeit besteht, eine für befriedigenden Geschlechtsverkehr ausreichende Erektion aufzubauen oder zu erhalten, wird definitionsgemäß von einer Erektilen Dysfunktion (ED) gesprochen. In den meisten Fällen liegt eine organische Ursache vor. Psychologische und interpersonelle Faktoren sind ebenfalls nicht zu vernachlässigende Ursachen, die zugleich dafür sorgen, dass die sexuelle Störung bestehen bleibt.
Genaue Diagnostik wichtig
Für eine vollständige Erektion sind neurogene, glattmuskuläre, arterielle, venöse und hormonelle Körperfunktionen wichtig. Daran erinnert der Freiburger Urologe Dr. Christian Leiber (Urologe 2017; 56: 519-529). Dementsprechend wichtig ist die genaue Diagnostik vor Beginn einer Therapie. Für die ED und kardiovaskläre Erkrankungen seien grundsätzlich die gleichen Risikofaktoren maßgeblich, so Leiber. "Erektionsstörungen können daher als Warnsignal für ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko bei Männern angesehen werden", betont er und mahnt eine entsprechend gründliche diagnostische Klärung an. Des Weiteren verschlechtern eine ganze Reihe von Medikamenten die erektile Funktion, etwa nichtselektive Betablocker, Thiaziddiuretika, trizyklische Antidepressiva, Methyldopa und Benzodiazepine.
Ein weiterer Tipp: Bei der klinischen Untersuchung auf Zeichen eines Testosteron-Mangelsyndroms wie Gynäkomastie, fehlende Behaarung oder eine suprapubische Fettschürze achten. Leiber empfiehlt außer der orientierenden kardiovaskulären Untersuchung auch das Tasten der Femoralpulse. An Laboruntersuchungen empfiehlt die Europäische Gesellschaft für Urologie (EAU) in ihrer Leitlinie zur ED den Nüchternblutzucker, die Nüchternblutfette sowie den Gesamttestosteronspiegel zu bestimmen. Spezielle Untersuchungen des Penis wie die Schwellkörperinjektionstestung oder Duplexsonographie sind Spezialisten vorbehalten.
"Die Erfolgsraten sind in den meisten Fällen hoch", so Leiber mit Blick auf die therapeutischen Optionen. Die EAU schlägt dafür einen Algorithmus vor. Zunächst werden behandelbare Ursachen der ED adressiert, Lebensstiländerungen angeregt, Risikofaktoren möglichst beseitigt sowie Patient und Partner/in beraten. Dabei geht es auch darum, Wünsche und Erwartungen des Patienten zu erfassen und gegebenenfalls eine begleitende psychosoziale Betreuung anzubieten.
PDE-5-Inhibitoren sind erste Wahl
In puncto medikamentöser Therapie stellen Phosphodiesterase (PDE)-5-Inhibitoren die erste Wahl dar, solange keine Kontraindikationen vorliegen. Jedoch sollen die Patienten darauf hingewiesen werden, dass ausreichende Appetenz und sexuelle Stimulation des Patienten zwingende Voraussetzungen für die Wirksamkeit dieser Substanzen sind.
Zur Verfügung stehen Sildenafil mit einer empfohlenen Startdosis von 50 mg, Tadalafil und Vardenafil mit Startdosen von jeweils 10 mg sowie Avanafil, das anfangs mit 100 mg dosiert werden soll. Die Wirkstoffe unterscheiden sich teilweise in der Geschwindigkeit des Wirkeintritts und der Wirkdauer, was differentialtherapeutisch genutzt werden kann.
Erreicht der Patient kein zufriedenstellendes Ergebnis, wird zunächst die Anwendung der verordneten Therapie überprüft und der Patient erneut beraten. Leiber: "Inadäquate Verordnung und unzureichende Patienteninstruktion können wesentliche Gründe für ein schlechtes Ansprechen auf die PDE-5-Hemmer-Therapie sein." Häufig würden zu wenige Versuche mit zu geringer Dosis vorgenommen. "Erst nach mehr als 8-maliger Gabe bis zur Höchstdosis kann ein wirkliches Nichtansprechen diagnostiziert werden." Dann sind alternative Therapiesuche oder Kombitherapien angezeigt.
Als ein weiterer Grund für ein Therapieversagen kommt ein nicht erkannter Hypogonadismus in Betracht. Bei diesen Patienten verbessert die Substitution von Testosteron das Ansprechen auf PDE-5-Hemmer. Der Freiburger Urologe rät außerdem, die Patienten explizit darauf hinzuweisen, dass PDE-5-Inhibitoren zu den weltweit am häufigsten gefälschten und über das Internet vertriebenen Medikamenten gehören.
