Genügt orale Antikoagulation?

AMSTERDAM. Die Konstellation aus KHK und Vorhofflimmern gleicht einer therapeutischen Zwickmühle: Zum Schutz vor Schlaganfall benötigt der Patient einen Gerinnungshemmer, zum Schutz vor ischämischen Koronarereignissen einen oder gar zwei Thrombozytenhemmer - beides zusammen erhöht aber das Blutungsrisiko.

Bei bis zu 30 Prozent aller Patienten mit Vorhofflimmern besteht wegen gleichzeitiger KHK auch eine Indikation zur antithrombozytären Therapie. Wo ist der Ausweg?

Verzicht auf Antikoagulation würde die Patienten einem unvertretbar hohen Schlaganfallrisiko aussetzen - ist doch selbst die duale Plättchenhemmung mit ASS plus Clopidogrel in der Schlaganfall-Prophylaxe schwächer wirksam als ein Gerinnungshemmer.

Sollte man besser bei der Thrombozytenhemmung etwas ändern? Die Möglichkeit dazu ist nicht immer gegeben. Nach akutem Koronarsyndrom oder nach perkutaner Koronarintervention mit Stentimplantation ist die duale Plättchenhemmung etwa zur Verhinderung von Stentthrombosen klar indiziert. Antikoagulation allein reicht hier nicht aus.

Besteht zusätzlich Vorhofflimmern, kommt man also um eine befristete antithrombotische Tripeltherapie kaum herum.

Um wenigstens deren Dauer auf wenige Wochen verkürzen zu können, empfehlen die Leitlinien in dieser Situation - wenn möglich - die Implantation eines unbeschichteten "Bare-Metal"-Stents statt eines Medikamente freisetzenden Stents (Drug-eluting Stent, DES).

Hinweise aus WARIS-II-Studie

Vieles spricht aber dafür, dass von den heute verwendeten modernen Stents eine deutlich geringere Gefahr von Stentthrombosen ausgeht. Welche Konsequenzen sich daraus für Art und Dauer der antithrombotischen Therapie ergeben, ist derzeit unklar.

Studien haben auch Anhaltspunkte dafür geliefert, dass Abstriche an der Thrombozytenhemmung möglich sind. So ist in der WARIS-II-Studie bei mehr als 3600 Postinfarkt-Patienten gezeigt worden, dass eine orale Antikoagulation mit einem Vitamin-K-Antagonisten (VKA) Reinfarkten ebenso wirksam vorbeugte wie die Plättchenhemmung mit ASS. Das kleine Manko: Patienten mit Vorhofflimmern waren nicht beteiligt.

Auf großes Interesse stieß jüngst die WOEST-Studie. Sie ergab, dass eine Zweier-Kombination aus oraler Antikoagulation plus Clopidogrel bei Patienten mit Stent-Implantation deutlich weniger Blutungen verursachte als eine Tripeltherapie inklusive ASS; sie war zudem mit einer niedrigeren Mortalität assoziiert. Letzteres Ergebnis bedarf aber noch der Bestätigung in einer größeren Studie.

Zumindest bei Patienten mit stabiler KHK, bei denen in den vergangenen zwölf Monaten kein klinisches Ereignis wie akutes Koronarsyndrom oder Stent-Implantation zu verzeichnen war, favorisieren die Leitlinien im Falle von Vorhofflimmern nun die Beschränkung auf orale Antikoagulation als antithrombotische Therapie.

Noch ist dieser Empfehlung angesichts limitierter Studiendaten eine gewisse Vorsicht anzumerken. In den ESC/DGK-Leitlinien etwa liest sich das so: "Bei Patienten mit stabiler vaskulärer Begleiterkrankung (z. B. >1 Jahr ohne akutes Ereignis) kann eine VKA-Monotherapie erwogen werden und ohne weitere kardiovaskuläre Ereignisse sollte keine begleitende Therapie mit Thrombozyteninhibitoren erfolgen." (Empfehlungsgrad IIb, Evidenzgrad C).

Auf harte Daten aus randomisierten kontrollierten Studien kann sich dabei nicht berufen werden. Es gibt aber Studien, die diese Empfehlung stützen - so auch die aktuelle Analyse einer Arbeitsgruppe um Morten Lamberts aus Kopenhagen.

Diese Analyse basiert auf Daten von 8700 Patienten mit stabiler KHK und Vorhofflimmern, die zwischen 2002 und 2011 in ein nationales Register in Dänemark aufgenommen worden waren. Innerhalb eines mittleren Zeitraums von 3,3 Jahren wurden alle aufgetretenen Herzinfarkte, koronaren Todesfälle und schweren Blutungen erfasst und deren Häufigkeit in Abhängigkeit von der antithrombotischen Therapie analysiert.

Erfolg mit alleiniger VKA-Therapie

Ergebnis: Das Herzinfarkt- und Koronartod-Risiko war bei alleiniger VKA-Antikoagulation nicht höher als bei VKA-Therapie plus ASS oder VKA-Therapie plus Clopidogrel. Eine Plättchenhemmung zusätzlich zur VKA-Prophylaxe war mit einer signifikanten Zunahme von Blutungskomplikationen assoziiert. Im Vergleich zur alleinigen Antikoagulation war das Blutungsrisiko relativ um 50 Prozent (VKA plus ASS) und um 84 Prozent (VKA plus Clopidogrel) erhöht.

In der Praxis werden VKA und Plättchenhemmer noch häufig kombiniert. Nach Daten aus einem großen europäischen Register (PREFER in AF), die Professor Harald Darius vom Vivantes Klinikum Neukölln in Berlin beim ESC-Kongress 2013 Amsterdam vorgestellt hat, erhielten immerhin rund 10 Prozent aller Patienten eine entsprechende Kombination - in den meisten Fällen unnötigerweise.

"Vorhofflimmern und KHK werden als separate Erkrankungen betrachtet und die Interaktionen der jeweiligen antithrombotischen Medikation werden unterschätzt, da ASS vielfach als sehr wenig gefährdendes Medikament angesehen wird", sagte Darius auf Nachfrage von Ärzte Zeitung/Springer Medizin.

"Außerdem ist der Reflex, dass KHK gleichbedeutend mit ASS ist, in uns allen tief verhaftet, ohne dass die rationale Basis ausreichend hinterfragt wird", so der Experte weiter. Manchmal werde auch einfach nur vergessen, ASS abzusetzen wenn eine orale Antikoagulation bei vorhandener stabiler KHK initiiert wurde.

Problem: duale Plättchenhemmung

Ist ASS auch dann verzichtbar, wenn bei KHK-Patienten mit Vorhofflimmern ein orales Antikoagulans neueren Typs wie Dabigatran oder Rivaroxaban zum Einsatz kommt? Dazu gibt es kaum Daten, geschweige denn Empfehlungen. "Ich kenne keine zu diesem speziellen Thema durchgeführte Studie", bekannte Darius.

Es gebe lediglich "gut aufgearbeitete Daten aus der RELY-Studie mit Dabigatran, weil in dieser Studie relativ viele Patienten zusätzlich ASS eingenommen haben und auch die Tripeltherapie mit ASS plus Clopidogrel nicht verboten war.

Allerdings wird die Indikation für ASS und Clopidogrel in vielen Fällen ein akutes Koronarsyndrom und/Stent gewesen sein, so dass wir keine verlässlichen Daten zur stabilen KHK haben".

Auch diese Studie zeigt, dass mit Dabigatran plus ASS und/oder Clopidogrel (bei 38,4 % der Teilnehmer) die Blutungskomplikationen zunahmen - besonders bei zusätzlicher dualer Plättchenhemmung. Die klinischen Vorteile von Dabigatran gegenüber Warfarin blieben unberührt.

Darius: "Wir nehmen bei Patienten mit KHK bewusst Dabigatran 110 mg bid als antikoagulatorischen Kombinationspartner für eine Tripeltherapie, weil für diese Kombination die Blutungsraten zumindest aus RELY bekannt sind und es für Rivaroxaban oder Apixaban diesbezüglich keine mir bekannten publizierten Daten gibt".