Op könnte Diabetes heilen

WASHINGTON. Wie Drei-Jahres-Daten der STAMPEDE-Studie zeigen, lässt sich mit bariatrischer Chirurgie bei langjährigen und übergewichtigen Diabetikern eine ebenso beeindruckende wie nachhaltige Verbesserung von Gewicht und Stoffwechsel erreichen.

Vor wenigen Jahren wurde erstmals die bariatrische Chirurgie als Therapie-Option bei Typ-2-Diabetes klinisch getestet. Durch Magenverkleinerung gelang es, Gewicht abzubauen, den Glukose-Stoffwechsel zu kontrollieren, und kardiovaskuläre Risikofaktoren zu reduzieren.

Bisher lagen jedoch nur kurzzeitige Erfahrungen vor. In der größten randomisierten und kontrollierten Studie STAMPEDE waren 150 übergewichtige und unkontrollierte Diabetiker (Body-Mass-Index, BMI im Schnitt 36) mit im Schnitt achtjähriger Krankheitsdauer behandelt worden.

Ein Drittel erhielt eine intensive antidiabetische Therapie (einschließlich regelmäßiger ärztlicher Beratung und Lebensstilmodifikationen), die anderen beiden Drittel wurden zusätzlich auf laparoskopischem Weg bariatrisch operiert, sie erhielten entweder einen Tunnelmagen oder einen Roux-en-Y-Magenbypass. Bei beiden Verfahren wird das Magenvolumen erheblich verkleinert. Zwei Drittel der Studienpatienten waren Frauen.

Vor zwei Jahren wurden die Einjahresdaten publiziert: In den operierten Gruppen fiel der HbA_1c-Wert im Schnitt von 9 auf etwa 6 Prozent, in der medikamentösen Gruppe fiel der HbA_1c- von rund 9 auf circa 7,5 Prozent.

Erstmals Dreijahresdaten nach bariatrischer Chirurgie

Die nun beim Jahreskongress des American College of Cardiology (ACC) 2014 in Washington vorgestellten und im "New England Journal of Medicine" publizierten Dreijahresdaten zeigen, dass die Effekte der Chirurgie nachhaltig waren, nicht jedoch diejenigen in der medikamentösen Gruppe (N Engl J Med 2014; online 31. März).

In der Medikationsgruppe waren die HbA_1c-Durchschnittswerte von ausgangs 9 über rund 7,5 Prozent nach einem Jahr auf nunmehr wieder 8,4 Prozent angestiegen. Der durchschnittliche Gewichtsverlust betrug 4,3 Kilogramm (von 104,5 auf 100,2 kg Körpergewicht).

Anders in den operierten Gruppen: Hier sank der HbA_1c im Laufe der drei Jahre im Schnitt von 9,3 auf 6,7 Prozent (Magenbypass) beziehungsweise von 9,5 auf 7 Prozent (Tunnelmagen). Die Patienten hatten im Schnitt 26 Kilogramm beim Magenbypass und 21 Kilogramm beim Tunnelmagen an Gewicht verloren. Sie wogen später in beiden Gruppen im Durchschnitt 80 Kilogramm. 91 Prozent der 150 Patienten konnten drei Jahre lang verfolgt werden.

Primärer Endpunkt der Dreijahres-Studie war indes der Anteil der Patienten mit HbA_1c-Werten unter 6 Prozent. Dieser lag bei fünf Prozent in der medikamentösen Gruppe sowie bei 38 (Bypass) und 24 Prozent (Tunnelmagen) in den operierten Gruppen.

Bemerkenswert: Die operierten Patienten mit HbA_1c-Werten unter 6 Prozent erreichten dies fast alle ohne antidiabetische Medikation - sie waren ihren Diabetes los.

HbA_1c-Werte unter 7 Prozent zeigten 40 Prozent der Patienten in der medikamentösen Gruppe sowie je 65 Prozent der operierten Patienten, nach Magenbypass ebenfalls zu 90 Prozent ohne zusätzliche Medikamente, nach Tunnelmagen zu etwa 50 Prozent ohne Antidiabetika.

"Die Operation ist der medikamentösen Therapie überlegen, und nun wissen wir, dass dies auch mittelfristig der Fall ist", erklärte der Studienautor Dr. Philip Schauer, Chirurg an der Cleveland Clinic in Ohio, auf dem ACC-Kongress in Washington.

Den operierten Patienten geht es insgesamt besser

In einer Reihe von sekundären Endpunkten schnitten die operierten Patienten ebenfalls signifikant besser ab: Sie nahmen deutlich weniger Antidiabetika einschließlich Insulin ein, im Schnitt 0,5 (Bypass) oder ein Arzneimittel (Tunnelmagen) im Vergleich zu 2,6 Arzneien in der medikamentösen Gruppe.

Auch verbesserten sie ihre Lipidwerte und nahmen signifikant weniger Herzkreislauf-Medikamente (durchschnittlich eine beziehungsweise 1,3 versus 2,6 Arzneien). In der Gruppe mit Magenbypass besserten sich auch die Albuminwerte signifikant.

Die operierten Patienten gaben eine signifikant bessere Lebensqualität an. Dies ist bemerkenswert. Zum einen gingen die Operationen mit einer gewissen Komplikationsrate einher (13 Komplikationen nach Bypass, fünf nach Anlage eines Tunnelmagens, darunter Darmobstruktionen, Strikturen, Ulzera, Blutungen, Dumping-Syndrome, Gallensteine). In vier Fällen musst reoperiert werden.

Operierte Patienten hatten aufgrund der extremen Magenverkleinerung häufiger Ernährungs- und metabolische Komplikationen wie Anämien oder infusionspflichtige Dehydrationen. Diese Komplikationen waren in den ersten zwölf Monaten beobachtet worden. Schwere Spätkomplikationen traten nicht auf.

Die Autoren verweisen darauf, dass auch Patienten mit einem Ausgangs-BMI unter 35 erheblich von der bariatrischen Chirurgie profitiert haben und dass Krankenkassen die Erstattung nicht strikt von diesem Ausgangswert abhängig machen sollten.