Onkologie

Prostata-Ca – Diskurs um fokale Therapie

Können fokale Therapien bei Niedrigrisiko-Prostatakarzinom die Lücke zwischen aktiver Überwachung und Radikaltherapie füllen? Viele Fragen bedürfen noch der Antworten.

Von Dr. Thomas Meißner Veröffentlicht: 17.10.2019, 15:13 Uhr
Prostata-Ca – Diskurs um fokale Therapie

© wildpixel / Getty Images / iStock

Hamburg. Die Kontroverse unter Urologen um fokale Therapien bei lokal begrenzten Prostatakarzinomen hält an. 80 Prozent der europäischen Urologen sähen fokale Therapien als den zukünftigen Standard an, argumentierte Professor Martin Schostak vom Universitätsklinikum Magdeburg beim Urologie-Kongress in Hamburg und verwies auf eine Umfrage unter knapp 500 Teilnehmern des EAU (European Association of Urology)-Kongresses.

Die Deutsche Gesellschaft für Urologie (DGU) bezeichnet in ihrer Prostatakarzinom-Leitlinie die fokalen Therapien als „experimentell“. Kritiker stellen den Charakter des Karzinoms als multifokale Erkrankung heraus. Da könne man nicht einfach ein paar Herde entfernen und andere drin lassen, sagen sie. Bei geringem Progressionsrisiko und niedriger Lebenserwartung sei keine Therapie erforderlich, bei einer Lebenserwartung von noch 15 bis 20 Jahren müsse irgendwann doch radikal behandelt werden.

Lässt sich die Uhr zurückdrehen?

Mit Hilfe fokaler Therapien lasse sich die Uhr zurückdrehen, argumentierte dagegen Schostak in Hamburg. Seiner Meinung nach ließen sich Tumorherde punktgenau sowie unter Schonung der Harnröhre und der neurovaskulären Bündel auslöschen. Danach könne der Patient beruhigt in die aktive Überwachung gehen. Schostak sieht die fokalen Therapien künftig in der Lücke zwischen den Optionen „aktive Überwachung“ für Patienten mit sehr niedrigem Risiko und „radikale Therapie“ für Hochrisikopatienten.

Doch werden die Ansprüche, die an fokale Therapien gestellt werden, bereits erfüllt? Teilweise, meint Professor Christian Thomas vom Universitätsklinikum Dresden. So sei nicht geklärt, welche Patienten tatsächlich dafür infrage kommen, weil Vergleichsstudien fehlen. Für Niedrigrisiko-Patienten wäre die aktive Überwachung der adäquate Vergleich, für Intermediärrisiko-Patienten die Radikaloperation oder die Bestrahlung. Und: Das individuelle Risiko war in den bislang publizierten Patientenserien nicht standardisiert, etwa was Lebenserwartung, PSA-Wert oder Läsionsgröße angeht. Unklar ist auch, ob gezielt unifokal oder multifokal abladiert werden soll oder doch die Hemiablation der Prostata erfolgen muss.

mpMRT – Revolution der Diagnostik

Behandelt werden kann letztlich nur das, was gesehen wird. Die multiparametrische Magnetresonanztomografie (mpMRT) hat die Diagnostik des Prostatakarzinoms revolutioniert und verlässlicher gemacht, wenngleich Limitationen bleiben. Daher muss ein Patient, der für die fokale Therapie infrage kommt, auch damit untersucht und dessen Prostata per Fusionsbiopsie untersucht worden sein. Gleiches gilt dann selbstverständlich auch für die Nachsorge.

Schaut man sich nun die verschiedenen Verfahren an – vaskulär-photodynamische Therapie, hochintensiver fokussierter Ultraschall (HIFU), Laserablation, Kryotherapie, irreversible Elektroporation, fokale Brachytherapie – finden sich teilweise in bis zu 60 Prozent der Patienten positive Re-Biopsien, bei allerdings sehr heterogenen Patientenkollektiven.

Tumorherde lassen sich mit Hilfe fokaler Therapien punktgenau sowie unter Schonung der Harnröhre und der neurovaskulären Bündel auslöschen.

Professor Martin Schostak, Universitätsklinikum Magdeburg

In der bislang einzigen Vergleichsstudie bei über 200 Patienten waren Niedrigrisiko-Patienten mit der vaskulär-photodynamischen Therapie (VTP) hemiabladiert worden, in der Kontrollgruppe erfolgte die aktive Überwachung. Zwar benötigen innerhalb von zwei Jahren 94 Prozent der VTP-behandelten Patienten keine erneute Therapie, aber immerhin 28 Prozent hatten einen Tumorprogress (aktive Überwachung: 58 Prozent). „Hätten alle Patienten vorab eine Fusionsbiopsie erhalten, hätte man diese Rezidivrate wahrscheinlich reduzieren können“, meinte Thomas. Innerhalb von vier Jahren habe sich jeder vierte VTP-Patient einer radikalen Therapie unterzogen, meist wegen Tumorprogress, zum Teil aber auch auf eigenen Wunsch.

Und wie sieht es mit den urogenitalen Funktionen nach fokaler Therapie aus? Die Inkontinenzraten lagen in den Patientenserien durchweg im niedrigen einstelligen Prozentbereich, die Raten erektiler Dysfunktion (ED) zwischen null und 31 Prozent. In der bereits erwähnten Vergleichsstudie hatte dann aber doch jeder zehnte photodynamisch behandelte Mann eine, meist geringgradige, Harninkontinenz und 37 Prozent eine ED.

Ebenfalls ungeklärt ist im Moment die Frage des weiteren Vorgehens bei Progression oder Rezidiv: Soll weiter fokal oder radikal behandelt werden? „Die radikale Salvage-Therapie nach fokaler Therapie ist möglich, jedoch mit einem etwas schlechteren Outcome gegenüber der primären radikalen Prostatektomie“, sagte Thomas mit Blick auf die Komplikationsraten. Auch darüber müsse man die Patienten aufklären.

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