Schallen der Bauchaorta kann Leben retten

Ärzte Zeitung: Herr Professor Eckstein, warum kommt es überhaupt zu Bauchaortenaneurysmen?

Eckstein: Das ist letztlich noch nicht geklärt. Es gibt beim AAA eine klare Assoziation zur Arteriosklerose. Es gibt außerdem eine deutliche genetische Komponente. Etwa 20 Prozent der AAA treten familiär gehäuft auf. Ein weiterer wichtiger Faktor ist Zigarettenkonsum. Der ist so bedeutend, dass es Länder gibt, in denen Screening-Programme nur bei Rauchern oder Ex-Rauchern gemacht werden.

Ärzte Zeitung: Wann wird ein AAA gefährlich?

Eckstein: Die Rupturgefahr steigt bei Männern ab einem Durchmesser von etwa 5 cm und bei Frauen ab einem Durchmesser von 4 cm steil an. Im Bereich zwischen 5  und 6 cm liegt das Rupturrisiko pro Jahr bei circa fünf Prozent. Zwischen 6  und 7cm sind es circa zehn und zwischen 7  und 8 cm mehr als 20 bis 30 Prozent. Ein weiteres Kriterium ist die Wachstumsgeschwindigkeit: Das Rupturrisiko steigt, wenn ein Aneurysma pro Jahr um mehr als 5 mm größer wird. Die Morphologie des Aneurysmas spielt ebenfalls eine Rolle.

Ärzte Zeitung: Machen diese Aneurysmen irgendwelche subjektiv wahrnehmbaren Beschwerden?

Eckstein: Nur in Ausnahmen. Die Regel ist, dass das Aneurysma zufällig entdeckt wird. Im Englischen wird deswegen auch vom "silent killer" gesprochen. Symptomatisch werden die Patienten oft erst, wenn das Aneurysma rupturiert. Das sind dann die typischen reißenden Bauch- oder Rückenschmerzen, die schlagartig anfangen und teilweise bandförmig ausstrahlen, ähnlich wie bei einer akuten Pankreatitis oder einer akuten Lumbago. Je nach Ausmaß der Blutung geht der Schmerz dann mehr oder weniger rasch in einen hämorrhagischen Schock über. Nicht rupturierte Aneurysmen machen nur selten Beschwerden. Mitunter verursachen sie unspezifische Rückenschmerzen, vor allem wenn sie auf eine Bandscheibe drücken.

Ärzte Zeitung: Wovon hängt im Einzelfall die Entscheidung für oder gegen einen Eingriff ab?

Eckstein: Neben Größe und Form des Aneurysmas sind das Geschlecht des Patienten, das Alter und natürlich der Patientenwunsch entscheidende Faktoren. Das ist wirklich eine individuelle Entscheidung. Letztlich muss das Risiko der Ruptur mit dem Risiko des Eingriffs abgewogen werden. Dabei kommt es natürlich auch darauf an, ob ein endovaskulärer Eingriff möglich ist oder ob offen operiert werden muss. Die 30-Tage-Mortalität der offenen Op liegt bei zwei bis fünf Prozent. Bei der endovaskulären Stent-Prothese sind es in Zentren maximal ein bis zwei Prozent. Derzeit werden in Deutschland etwa 8000 Patienten pro Jahr offen operiert. Bei 5000 kommt eine endovaskuläre Stent-Prothese zum Einsatz.

Ärzte Zeitung: Wann kann beim Bauchaortenaneurysma endovaskulär behandelt werden?

Eckstein: Entscheidend ist die Gefäßsituation. Die Stentprothesen brauchen unterhalb der Nierenarterien und oberhalb der Iliakalbifurkation aneurysmafreie Landungszonen von je 15 bis 20 mm. Ist das gegeben, kann ein Stent eingesetzt werden. Einschränkungen gibt es lediglich bei sehr elongierten Gefäßen mit infrarenaler Knickbildung und bei atypischen Gefäßabgängen. In diesen Fällen hilft meist nur die Operation. Pi mal Daumen lassen sich in High-Volume-Zentren 50 bis 60 Prozent aller AAA prinzipiell endovaskulär angehen. Eine spezielle Indikation für eine Op gibt es noch, wenn regelmäßige Nachuntersuchungen nicht gewährleistet oder schwer zu organisieren sind. Das ist bei endovaskulären Stent-Prothesen eine Conditio sine qua non.

Ärzte Zeitung: Warum?

Eckstein: Es ist leider so, dass bei etwa fünf bis zehn Prozent der Patienten mit endovaskulären Eingriffen das Aneurysma sekundär wieder teildurchblutet. Diese Patienten müssen wir erkennen. Das Problem beschränkt sich nicht auf die Zeit unmittelbar nach dem Eingriff. Eine Teildurchblutung kann auch nach drei oder vier Jahren noch auftreten. Deswegen sind regelmäßige Untersuchungen nötig. Heutzutage lässt sich das schonend mit Kontrastmitteultraschall machen.

Ärzte Zeitung: Unterscheiden sich endovaskulärer und offener Eingriff im Langzeit-Outcome?

Eckstein: Es gibt eine Vergleichsstudie über zehn Jahre, deren Ergebnisse demnächst publiziert werden sollen. Grob können wir sagen, dass die periprozedurale Mortalität beim operativen Eingriff deutlich höher ist. Im Laufe der Jahre gleichen sich die Kurven dann an. Sie dürfen aber nicht vergessen, dass wir von Patienten reden, die im Mittel 70 Jahre alt sind. Für die macht es einen großen Unterschied, ob sie offen operiert werden und dann sechs bis acht Wochen brauchen, bis sie sich regeneriert haben, oder ob sie nach wenigen Tagen wieder ohne Beschwerden nach Hause gehen können.

Die Letalität bei Patienten mit rupturiertem AAA liegt bei bis zu 90 Prozent. Die DGG plädiert deswegen für ein AAA-Screening, um diese Katastrophen möglichst zu vermeiden.

Ärzte Zeitung: Wie könnte ein solches Screening aussehen?

Eckstein: Das AAA-Screening ist im Moment noch IGeL. Das würden wir gerne ändern. Was uns in einem ersten Schritt vorschwebt, ist eine GKV-Leistungsziffer für den Ultraschall der Bauchaorta. Das ist nicht teuer. Das B-Bild reicht dafür aus, das heißt wir reden über Beträge zwischen 10 und 20 Euro. Diese Leistungsziffer könnte dann in einem zweiten Schritt zu einem echten Screening-Programm erweitert werden, wie es in anderen Ländern bereits existiert. Das ist gewissermaßen unser Fernziel, auch wenn viele sagen, dass der Weg dorthin sehr mühsam sei.

Ärzte Zeitung: Wen würden Sie screenen?

Eckstein: Die DGG empfiehlt in Anlehnung an US-Empfehlungen einen einmaligen Ultraschall der abdominalen Aorta bei Männern ab dem 65. Lebensjahr, insbesondere bei ehemaligen oder aktuellen Rauchern sowie bei Frauen ab 65 mit Zigarettenkonsum oder kardiovaskulären Erkrankungen in der Anamnese. Unabhängig davon sollten Männer und Frauen aller Altersstufen gescreent werden, wenn in der Familie ein AAA bekannt ist.

Das weitere Vorgehen orientiert sich dann am Befund: Ist der Aortendurchmesser kleiner als 3 cm, hat sich das Thema erledigt. Bei 3 bis 4 cm wird nach einem Jahr, bei 4 cm bis 4,5 cm nach sechs Monaten kontrolliert. Bei größeren Aneurysmen sollte dann gefäßchirurgische Expertise hinzugezogen werden.

Ärzte Zeitung: Die Zahl der Operationen würde durch ein solches Screening steigen. In Anbetracht des nicht ganz unerheblichen Eingriffsrisikos: Wie gut ist die Datenlage pro Screening?

Eckstein: Die ist sehr gut. Wir haben vier positive randomisiert-kontrollierte Studien zu diesem Thema, mit insgesamt mehr als 130 000 Probanden. Die erste Kernaussage dieser Studien ist, dass die Aneurysma-Mortalität durch das Screening erwartungsgemäß sinkt: Es braucht etwa 350 Screeninguntersuchungen, um einen Aneurysma-bedingten Todesfall zu verhindern. Die zweite Kernaussage lautet, dass nach etwa 7 bis 15 Jahren auch die Gesamtmortalität in der Screening-Gruppe signifikant geringer ist. Die Komplikationen, die Sie ansprechen, sind in diesen Zahlen enthalten. Ich möchte aber nochmal darauf hinweisen, dass es bei der Indikationsstellung für eine Op keinen Automatismus gibt. Das ist eine individuelle Entscheidung, bei der Patientenwunsch, Allgemeinzustand, Lebenserwartung und andere Faktoren berücksichtigt werden.

Das Gespräch führte Philipp Grätzel von Grätz

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