Warum Kassen bei der Grippeimpfung mit Prüfanträgen drohen

Angesichts der vielen Einzelfallprüf-Anträge der Kassen gerade auch bei Impfstoffverordnungen fehlt bislang eine Analyse des Geschehens durch die KVen. Aber an einem Beispiel lässt sich verdeutlichen, wo der Hase im Pfeffer liegt: Mit dem Arzneimittelversorgungsstärkungsgesetz, das im Mai in Kraft getreten ist, wurden die Rabattverträge zwischen den Kassen und den Impfstoffherstellern abgeschafft. Sie haben zuvor immer wieder zu Versorgungsengpässen geführt.

Seitdem besteht eine klare Rechtslage, die das Bundesgesundministerium schriftlich am 21. Juni nochmals bestätigt hat und die natürlich den Kassen bekannt ist: "Ärztinnen und Ärzte können wieder die Impfstoffe jedes Impfstoffherstellers verordnen." Vertragsärzte sind nicht mehr an die Rabattvertragsimpfstoffe der jeweiligen Kassen gebunden. Die Exklusivität von Rabattverträgen ist aufgehoben.

Gibt es wirkungsgleiche Impfstoffe mit vergleichbarer Zusammensetzung der Komponenten, wird der Vertragsarzt im Regelfall eine preiswertere Variante verordnen, wie er das bei konkurrierenden Arzneimitteln gleicher Art gewohnt ist. Die Sprechstundenbedarfsvereinbarungen auf Landesebene sind zu beachten.

Drei bis Euro pro Impfdosis teurer

Bei der Impfung gegen Influenzaviren existieren mehrere gleichwertige trivalente Marktmitbewerber und bisher zwei inaktivierte quadrivalente Impfstoffe. Die sind etwa drei bis vier Euro pro Impfdosis teurer, decken jedoch den Schutz gegen B-Influenzavirus-Infektionen breiter ab.

Mit Ausnahme von Finnland, das auf quadrivalent umgestiegen ist, werden in Europa in der Regel trivalente Impfstoffe zur Influenzaprophylaxe verwendet. In der Impfrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) fehlt die Auflistung des inaktivierten quadrivalenten Impfstoffs, da die Ständige Impfkommission (STIKO) zwar eine entsprechende Empfehlung erörtert, aber noch nicht ausgesprochen hat.

Positives STIKO-Votum fehlt bisher

Ohne ein positives Votum der STIKO ändert der GBA seine Impfrichtlinie nicht. Die Kassen haben die in der Richtlinie geregelten Impfstoffe zu erstatten. Gemäß der Empfehlung der STIKO sind dies die Impfstoffe mit von der WHO empfohlenen Stammzusammensetzung.

Die WHO veröffentlicht seit 2012 außer ihrer Empfehlung für die Zusammensetzung des trivalenten Grippeimpfstoffs auch die für den tetravalenten Impfstoff. Die Krankenkassen sind nicht gehindert, weitere Impfungen für ihre Versicherten zur Verfügung zu stellen.

Der neu zugelassene quadrivalente Grippeimpfstoff bringt möglicherweise vor allem risikobelasteten Patienten (alt, multimorbid, immungeschwächt) wegen seiner breiteren antiviralen Abdeckung Vorteile – wofür es jedoch bislang noch keine vergleichenden Studienbelege gibt.

Dass bei heftigen Grippeepidemien die Zahl der schweren und tödlichen Verläufe vor allem im Kollektiv der Risikopatienten stark steigt, ist epidemiologisches Allgemeinwissen.

Verschiedene Kassen drängen die Vertragsärzte unter Hinweis auf das Wirtschaftlichkeitsgebot, bei der trivalenten Versorgung zu bleiben. Mehrere KVen haben ihre Mitglieder darauf hingewiesen, dass sie im Fall der Verordnung von quadrivalentem Impfstoff Prüfanträge der Kassen nicht verhindern können und Regelungen im Sprechstundenbedarf erst nach einem positiven GBA-Beschluss möglich sind.

Im Ergebnis bedeutet diese Gemengelage: In der Regel ist zwar das Bessere des Guten Feind, aber zunächst gilt es, die aufgestellten Systemhürden zu überwinden. Therapiefreiheit und wirtschaftliches Verordnen stehen sich – wie so oft – im Weg.