Urteil

Klare Grenzen für GKV-Zusatzpolicen

LSG Nordrhein-Westfalen schränkt Gesetzliche Kassen ein: Tarife, die PKV-Zusatzpolicen ähneln, sind verboten.

Veröffentlicht: 12.10.2018, 09:35 Uhr

KÖLN. Gesetzliche Krankenkassen dürfen ihren Versicherten keine Tarife anbieten, die den Zusatzpolicen der privaten Krankenversicherer (PKV) ähneln und über den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) hinausgehen.

Das hat das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen (LSG) in einem Verfahren der privaten Continentale Krankenversicherung gegen die AOK Rheinland/Hamburg klargestellt.

Mit solchen Wahltarifen überschreiten die Kassen nach Überzeugung des LSG ihre gesetzlichen Befugnisse. Das Urteil ist im Juni gefallen, jetzt liegt die Begründung vor.

Die AOK Rheinland/Hamburg hatte am 1. April 2007 als erste gesetzliche Kasse ihren Versicherten Wahltarife zur Kostenerstattung angeboten und war damit in den klassischen Bereich der PKV-Zusatzversicherungen vorgedrungen.

Dagegen waren sowohl der PKV-Verband als auch die Continentale vor Gericht gezogen. Während das Sozialgericht Dortmund im Februar 2014 eine Klage der Continentale zurückgewiesen hatte, gab die nächste Instanz ihr jetzt Recht.

Das LSG untersagte der AOK, Kostenerstattungstarife für Zusatzleistungen in den Bereichen Auslandsbehandlung, Krankenhaus-Zuzahlung, Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer im Krankenhaus, Zahnersatz, Brillen und kieferorthopädische Behandlung anzubieten.

AOK prüft Urteilsbegründung

Bei Paragraf 53, Absatz 4 SGB V, der den Kassen Kostenerstattungs-Wahltarife erlaubt, sei es dem Gesetzgeber wohl kaum darum gegangen, den Kassen "über Kostenerstattungstarife Mehrleistungen, die im Leistungsrecht der GKV nicht vorgesehen oder ausgeschlossen sind, zu ermöglichen", heißt es im Urteil.

Der Bereich der Zusatzversicherungen sei ausschließlich den privaten Anbietern zugewiesen, die gesetzlichen Krankenkassen hätten lediglich die Möglichkeit der Kooperation mit einem PKV-Unternehmen, so die Richter. Das LSG hat die Revision beim Bundessozialgericht zugelassen.

Die AOK Rheinland/Hamburg hat der "Ärzte Zeitung" auf Anfrage mitgeteilt, dass die Prüfung der Urteilsbegründung noch nicht abgeschlossen sei und sie vorher nicht Stellung nimmt. Noch ist also unklar, ob die Kasse Revision einlegt.

Nach Einschätzung von Florian Reuther, Geschäftsführer des PKV-Verbands und dort Leiter der Rechtsabteilung, bestätigt das LSG die Auffassung der Branche, dass viele Wahltarife von gesetzlichen Krankenkassen rechtswidrig sind.

"Sie verzerren den Wettbewerb, denn anders als Zusatzversicherungen der PKV unterliegen GKV-Wahltarife nicht den strengen Kalkulations- und Eigenkapitalvorschriften, zudem sind sie steuerbefreit", sagte er auf Anfrage. (iss)

Az.: L 16 KR 251/14

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