Ärzte Zeitung online, 23.02.2018

Versorgungsforschung bei Krebs

Vor der letzten Reise entscheidet hauptsächlich die Lebensqualität

Zwei Drittel der Deutschen wollen zu Hause sterben. Die Realität sieht anders aus. Aber ist ein "gutes Sterben" wirklich nur zu Hause möglich? Beim Deutschen Krebskongress in Berlin wurde das jetzt relativiert.

Von Friederike Klein

Vor der letzten Reise entscheidet hauptsächlich die Lebensqualität

Palliativversorgung: Nötig sind vor allem adäquate Ressourcen für den Dienst in Krankenhäusern und Heimen.

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In einer repräsentativen Umfrage des Deutschen Hospiz- und Palliativverbands 2012 sagten 66 Prozent der befragten Bundesbürger, sie würden gerne zu Hause sterben, 18 Prozent präferierten eine Einrichtung der Sterbebetreuung. Nur drei Prozent gaben das Krankenhaus als gewünschten Sterbeort an und ein Prozent das Alten- oder Pflegeheim.

Befragt wurden Privathaushalte, also gesunde oder zumindest nicht schwer erkrankte Mitbürger. Eine lebensbedrohliche Erkrankung kann die Sicht ein Stück weit ändern, berichtete Professorin Claudia Bausewein, Palliativmedizinerin von der Ludwig-Maximilians-Universität in München, beim Deutschen Krebskongress in Berlin. Bei Patienten mit einer schweren Erkrankung und noch mehr bei Angehörigen besteht häufiger der Wunsch, dass die Betreuung in der letzten Lebensphase fachkundig in einer stationären Einrichtung erfolgt, wie die Auswertung von 210 Studien zu dem Thema ergeben hat. Und viele Bewohner von Alten- und Pflegeheimen möchten lieber in diesem letzten Zuhause sterben als im Krankenhaus. Diese Menschen werden allerdings in den bekannten Erhebungen nicht befragt, weshalb das Heim als gewünschter Sterbeort kaum genannt wird.

Black Box Sterbeort

Eine bundesweite und kontinuierliche Auswertung, wo Menschen in Deutschland tatsächlich sterben, gibt es nicht. Nur Krankenhaustodesfälle sind systematisch dokumentiert. Dabei könnten die Totenscheine Aufschluss geben. Allerdings gehen die nicht vertraulichen Teile des Totenscheins zum Standesamt, die vertraulichen landen beim Gesundheitsamt – und keiner wertet die Daten aus. "Fast schon skandalös", findet das Bausewein.

Um zumindest in einer begrenzten Region zu untersuchen, wo Krebspatienten sterben, hat ein Mitarbeiter von ihr in minutiöser Kleinarbeit über 24.000 Totenscheine in Münster, Bochum, Borken und Coesfeld ausgewertet. Danach war zwischen 2001 und 2011 der Anteil der zu Hause Verstorbenen mit etwa einem Viertel aller Krebspatienten gleich geblieben. Der Anteil der Krebstodesfälle im Krankenhaus war von 63 auf 51 Prozent zurückgegangen. Dafür starb 2011 jeder Zehnte im Pflegeheim (2001 war es nur etwa jeder Vierzehnte) und der Anteil der Krebspatienten, die im Hospiz starben, war von sechs auf 13 Prozent gestiegen, was auch die Zunahme dieser Angebote in diesem Zeitraum dokumentiert.

Aber das Sterben findet weiter häufig im Krankenhaus und im Pflegeheim statt, betonte Bausewein. Deshalb darf sich die Förderung der Palliativversorgung nicht auf spezialisierte Stationen, Hospize oder die spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) beschränken. Sie muss normaler Bestandteil der gesamten Versorgung sein.

Sterben im Krankenhaus bedeutet ihren Ausführungen nach schon heute keineswegs ein schlechteres Sterben als zu Hause. Entscheidender als der Sterbeort ist häufig für Patienten wie Angehörige die Symptomkontrolle und Lebensqualität in dieser Phase. Für eine entsprechende breite Versorgung sind aber adäquate Ressourcen für Palliativdienste in Krankenhäusern und Heimen sowie die hausärztliche Palliativversorgung notwendig.

Ärztliche Verantwortung gefragt

Eine überengagierte Palliativversorgung kann allerdings auch zu viel werden. Privatdozent Dr. Florian Strasser, Onkologe und Palliativmediziner am Kantonsspital in Sankt Gallen, hat die Erfahrung gemacht, dass manche Patienten von regelmäßiger Psychoedukation und psychoonkologischer Beratung überfordert sind. Er empfiehlt, die Patienten immer wieder zu fragen, ob das nächste Telefonat, das nächste Treffen gerade gewünscht wird.

Am Lebensende gilt zudem für palliativmedizinische Maßnahmen wie für andere Therapien auch, dass die Indikation bestimmter Maßnahmen immer neu zu überprüfen ist, erinnerte Professorin Birgitt van Oorschot von der Universität Würzburg. Deshalb hat die Arbeitsgruppe Palliativmedizin der Deutschen Krebsgesellschaft für die Initiative "Choosing wisely – Klug entscheiden" fünf Negativempfehlungen aufgelistet: Einerseits soll danach eine palliativmedizinische Versorgung bei unheilbarer Krebserkrankung nicht verzögert werden. Eine palliative Tumortherapie soll aber nicht ohne die gemeinsame Entscheidung mit dem Patienten und die regelmäßige Überprüfung realistischer Therapieziele erfolgen.

Zudem liegt es in der ärztlichen Verantwortung, gerade zum Lebensende hin immer wieder die Indikation aller verordneten Medikamente zu überprüfen. So sollten Maßnahmen der Primärprävention nicht unreflektiert immer weiter fortgesetzt werden. In der letzten Lebenswoche sollten alle Maßnahmen unterbleiben, die nicht der Symptomkontrolle und der Lebensqualität dienen.

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