Diskussionen über Vorsorgetests für Frauen ein Dauerbrenner

Welche Krebsvorsorgeuntersuchungen sind als bevölkerungsweite Screeningmethoden eigentlich sinnvoll, und ab welchem Alter sollten sie gemacht werden?

Die Diskussion über diese Frage ist ein Dauerbrenner in medizinischen Fachgesellschaften und Gremien, die an Entscheidungen über den Regelleistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) mitwirken. Das Sozialgesetzbuch V legt für Früherkennungsmaßnahmen insgesamt vier Kriterien fest, die erfüllt sein müssen, damit sie von den gesetzlichen Krankenkassen finanziert werden:

• "Es muß sich um eine Krankheit handeln, die wirksam behandelt werden kann"
• "Vor- und Frühstadien der Erkrankung müssen eindeutig zu diagnostizieren sein"
• "die Krankheitszeichen müssen medizinisch-technisch eindeutig zu fassen sein", und
• "es müssen genügend Ärzte und Einrichtungen bereit stehen, um Früherkennung und Therapie durchführen zu können."

PAP-Test wird Frauen ab dem 20. Lebensjahr angeboten

Wann aber sind diese Kriterien erfüllt? Und wann kann man davon ausgehen, daß der Nutzen eines Screenings die potentiellen Nachteile überwiegt? Beispiel Zervixkarzinom. Über die Methoden zur Früherkennung dieses Tumors berät der Gemeinsame Bundesausschuß (G-BA) seit langem.

Ab dem 20. Lebensjahr wird Frauen die jährliche Vorsorgeuntersuchung mit einem PAP-Test (Papanicolaou-Test) angeboten. Die Zellen werden mikroskopisch auf maligne Veränderungen oder Vorstadien untersucht. Bislang ist der Abstrich mit einem Watteträger gemacht worden. Im Juli dieses Jahres hat der G-BA beschlossen: Das Zellmaterial muß künftig an der Portio-Oberfläche mit dem Spatel, am Zervikalkanal mit der Bürste entnommen werden.

Unter optimalen Bedingungen gilt die Methode als zuverlässig, vorausgesetzt, die Frauen kommen regelmäßig zur Vorsorge. Denn Zervixkarzinome wachsen im allgemeinen langsam. Die Ausbeute gut zu beurteilender Zellen vom Gebärmutterhals soll allerdings bei der Dünnschichtzytologie höher sein. Deshalb ist die Methode in England Standard für die von den gesetzlichen Krankenkassen finanzierte Früherkennung des Zervixkarzinoms geworden, in Deutschland ist die Dünnschichtzytologie IGeL-Leistung.

Manche Onkologen ziehen die Dünnschichtzytologie vor

Ein Teil der Ärzte ist der Meinung, die Methode bringe im Vergleich zum herkömmlichen, regelmäßig vorgenommenen PAP-Test keinen zusätzlichen Vorteil. Andere Onkologen, wie der Gynäkologe Professor Manfred Kaufmann von der Universitätsklinik Frankfurt am Main, halten die Dünnschichtzytologie für aussagekräftiger und ziehen sie dem herkömmlichen PAP-Test vor. Abstriche von der Zervix auf humanes Papillomvirus (HPV) zu untersuchen, ist vor allem dann sinnvoll, wenn einer der Tests einen auffälligen Befund hatte. Beim G-BA wird das Thema weiter beraten.

Uneins sind sich die Fachleute auch über den Sinn der Krebsvorsorge am weiblichen Genitale mit Ultraschall zur Frühdiagnose von Ovarial-, Endometrium- und Mammakarzinomen.

Grundsätzlich lassen sich diese Tumoren mit Ultraschall erkennen. Als Früherkennungsmethode angewandt führen jedoch "Sonochecks" des Unterleibs häufig auch zu falsch-positiven Befunden.

So entstünde zum Beispiel Schätzungen zu Folge bei 500 von 10 000 beschwerdefreien Frauen durch ein allgemeines Ultraschall-Screening ein Verdacht auf ein Endometriumkarzinom. Dieser würde sich aber nur bei vier bis fünf Frauen durch histologische Untersuchungen bestätigen.

Auch bei der Suche nach Ovarialkarzinomen lösen Ultraschalluntersuchungen häufig Fehlalarm aus: Nur bei einer von 200 Frauen bestätigt sich statistisch ein Verdacht, wobei die zuverlässige Diagnostik nur nach Entfernen der Eierstöcke möglich ist. Andererseits lassen sich durch regelmäßige Sonografien jegliche Veränderungen der inneren weiblichen Genitalorgane, auch gutartige, besser einschätzen.

Bei Frauen mit dichtem Brustdrüsengewebe oder Narben in der Brust, bei denen in der Mammografie Tumoren schlechter zu erkennen sind, gilt der Ultraschall dagegen als sinnvolle Ergänzung zum Röntgen, ebenso bei verdächtigem Tast- oder Röntgenbefund. "Bei nicht erhöhtem Risiko ist der Ultraschall wenig aussagekräftig", stellt Kaufmann fest.

Auch beim Mammographie-Screening, das ab Ende diesen Jahres allen Frauen zwischen dem 50. und 69. Lebensjahr angeboten werden soll, sind sich die Experten bisher uneins, ob der Nutzen den Schaden überwiegen wird, zumal es offenbar Frauen mit erblich bedingter, erhöhter Strahlenempfindlichkeit gibt.

Ab dem Jahr 2006 sollen dann innerhalb eines nationalen Versorgungsprogramms 80 bis 100 qualitätskontrollierte Screening-Einheiten in Deutschland aufgebaut sein. (nsi)