Ärzte Zeitung, 16.11.2016
 

Adipositas

Messer ist die letzte Chance

Eine bariatrische Operation ist für extrem dicke Patienten oft die einzige Chance, dauerhaft viel Gewicht zu verlieren. In Deutschland wird aber nach Ansicht von Adipositas-Experten zu selten und auch zu spät operiert.

Von Sandra Trauner

Messer ist die letzte Chance

Markus John (r.) wird vier Wochen nach Schlauchmagen-Op von Chefarzt Plamen Staikov untersucht.

© Boris Roessler / dpa

FRANKFURT / MAIN. Markus John muss 100 Kilo abnehmen, damit er ein neues Kniegelenk bekommen kann. Bianca Kuhl würde so gerne mal in Urlaub fliegen, nur bisher passt sie in keinen Sitz. Vor ihrer Operation haben beide mehr als 200 Kilo gewogen. Mit einer Magenverkleinerung hoffen sie, drastisch an Gewicht zu verlieren.

Immer mehr extrem übergewichtige Menschen lassen sich in Deutschland operieren. Aus Sicht von Medizinern sind es immer noch zu wenige – Deutschland ist im europäischen Vergleich Schlusslicht. Für die Krankenkassen sind es schon heute zu viele.

Chirurgie gegen Fettleibigkeit ist auch Thema auf der Jahrestagung der Deutschen Adipositas-Gesellschaft, die am 17. November in Frankfurt / Main beginnt. Experten aus aller Welt stellen dort neue Operationsverfahren vor, teils mit Live-Operationen, die per Video in den Kongresssaal übertragen werden.

Als übergewichtig gelten laut Weltgesundheitsorganisation WHO bekannterweise Erwachsene mit einem Body-Mass-Index zwischen 25 und 30. Bei einem BMI von über 30 ist man adipös. Viele Patienten, die wie Markus John und Bianca Kuhl den Weg ins Deutsche Adipositas-Zentrum im Frankfurter Krankenhaus Sachsenhausen finden, haben einen BMI von über 50. Manche sind so unbeweglich, dass sie von der Feuerwehr mit speziellen Hebevorrichtungen gebracht werden müssen. Der schwerste Patient, den Chefarzt Plamen Staikov bisher operiert hat, wog 340 Kilo.

"Runter und wieder rauf"

Markus John war früher selbst bei der Feuerwehr. Das geht schon lange nicht mehr. Der Hufschmiedgehilfe ist arbeitsunfähig. "Ich kann ja kaum laufen", erzählt der 42-Jährige. Er habe Knieprobleme, finde aber keinen Arzt, der ihm ein neues Gelenk einsetze: "Die sagen alle: Nehmen Sie erstmal ab." Jahrelang habe er Kuren und Diäten gemacht, ohne Erfolg: "Das Gewicht ging runter und wieder rauf."

Vor rund vier Wochen hat John einen Schlauchmagen bekommen. "Ich schaffe noch drei, vier Gabeln, mehr geht nicht rein", sagt der Mann aus Herborn. Auch sein Hungergefühl sei verschwunden. Zum ersten Nachsorgetermin kommt er mit einem Ess-Tagebuch und einem Wiegeheft. Ausgangsgewicht vor dem Eingriff: 237 Kilo, heute Morgen zeigte die Waage 214,8 Kilo.

"Ich bekomme besser Luft und habe schon eine neue Hose gekauft", sagt er. Außenstehende sehen das nicht unbedingt, wenn John sich aus den besonders verstärkten Sitzen hochstemmt und durch die extrabreiten Türen der Klinik geht. Man glaubt ihm sofort, wenn er erzählt, wie er nach der Operation auf dem Weg zur Toilette stürzte und acht Mann nötig waren, um ihn wieder in den Spezial-Rollstuhl zu hieven.

"Für diese Patienten ist eine Operation keine Alternative. Sie ist der einzige Weg", sagt Chefarzt Staikov. Mit einer "konservativen Therapie" - Ernährungsumstellung plus Bewegung – verlören die Patienten im Schnitt rund ein Kilo pro Monat. Wenn 100 Kilo runter müssen, ein aussichtsloses Unterfangen.

Bianca Kuhl hat vor einem halben Jahr einen Schlauchmagen bekommen. Jetzt wiegt sie 176 Kilo. 22 Jahre alt war sie, als erstmals die 200-er Marke fiel, 220 war ihr Maximum. Jahrelang pendelte ihr Gewicht zwischen 220 und 200, "mehr habe ich mit Diäten nicht geschafft". Die 29-Jährige zählt sich zu den "Binge-Eatern", sie bekommt Fressattacken und isst dann unverhältnismäßig viel. Vor ihrer Op habe sie nicht nur extrem viel, sondern auch viel Ungesundes gegessen: Süßigkeiten, Chips, Fertiggerichte, dazu süße Getränke.

Seit der Magenverkleinerung passt "kaum noch was rein". Dann wird der Druck im Magen schmerzhaft, wenn sie weiterisst, muss sie sich übergeben. "Man muss ein Gefühl dafür entwickeln, was geht", sagt sie über ihre neue Ernährungsdisziplin. "Es dauert, bis das im Kopf angekommen ist." Sie habe auch schon gehört, dass sich Menschen mit Schlauchmagen ein Glas Nutella erhitzen und schlürfen. Etwa 20 Prozent der Operierten nähmen trotz Op weiter zu, sagt Staikov. "Der Körper entwickelt Gegenmechanismen: Er will den alten Zustand zurück."

Schlauchmagen am häufigsten

Die häufigste bariatrische Operation ist der Schlauchmagen, die zweithäufigste ein Magen-Bypass. Nicht so häufig sind Magenband, Magenballon und Magenschrittmacher.

Ein solcher Eingriff sei für Patienten mit extremem Gewicht "die einzige Chance, dauerhaft viel Gewicht zu verlieren", sagt Professor Rudolf Weiner vom Sana-Klinikum Offenbach, Tagungspräsident des Frankfurter Adipositas-Kongresses. Deutschlandweit werden jährlich knapp 10.000 solcher Operationen durchgeführt – Tendenz steigend. Verglichen mit den europäischen Nachbarländern sei Deutschland "Entwicklungsland", sagt Weiner. "Adipositas nimmt ungebremst zu, nicht aber die Zahl der Operationen."

Einem OECD-Bericht zufolge ist die Zahl dieser gewichtsreduzierenden Operationen europaweit sehr unterschiedlich. 2014 waren es – bezogen auf je 100.000 Einwohner - in Belgien 104, in Schweden 78, in Frankreich 57 – in aber nur Deutschland 15.

"In Deutschland wird nicht nur zu wenig, es wird auch viel zu spät operiert", findet Weiner. Je später die Patienten den Weg in die Klinik fänden, desto schwerer seien sie, desto älter, desto kränker – und desto unwahrscheinlicher werde es, dass sie jemals wieder Normalgewicht erreichten. Schuld daran seien auch die Hausärzte: "Das Wissen über Adipositas ist nicht nur in der Öffentlichkeit, sondern auch bei Allgemeinmediziner eine absolute Katastrophe."

Operation nur "Ultima Ratio"

Dazu komme, dass es in Deutschland schwerer sei als in anderen Ländern, eine Kostenübernahme der Krankenkassen zu bekommen, ergänzt Chefarzt Staikov. Chirurgie gegen Adipositas komme nur "als Ultima Ratio" in Betracht, heißt es im "Begutachtungsleitfaden" des Medizinischen Dienstes. Das heißt: erst, wenn alle anderen Versuche fehlgeschlagen sind. Eine Op sei "nur bei ganz bestimmten Patienten sinnvoll", erklärt der Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenkassen. "Nicht jeder übergewichtige Patient, der will, wird eine solche Operation erhalten."

Damit die Kasse Ja sagt, müssen die Kandidaten eine ganze Reihe von Bedingungen erfüllen: Ein BMI über 35, erhebliche Begleiterkrankungen, aber keine psychiatrische Erkrankung, die Bereitschaft zur lebenslangen Nachsorge, ausreichende Motivation – und sie müssen ein Jahr lang nachweislich versucht haben, "konservativ" abzunehmen.

Allein bei den Versicherten der Krankenkasse DAK-Gesundheit hat sich die Zahl der Magen-Operationen bei fettleibigen Menschen in den vergangenen zehn Jahren verdreifacht, wie aus dem "Versorgungsreport Adipositas" hervorgeht. Die Kasse fordert ein Umdenken bei der Versorgung: Für besonders stark Übergewichtige mit einem BMI ab 40 sieht das Konzept der DAK-Gesundheit auch die Möglichkeit einer chirurgischen Behandlung vor.

Der Krankenhausreport 2016 der Barmer GEK kritisiert hingegen die wachsende Zahl bariatrischer Eingriffe – und dass zu viele Kliniken sie anbieten. Wenn eine Magenverkleinerung "unvermeidbar" sei, müsse sie unbedingt in einem zertifizierten Zentrum erfolgen. Deutschlandweit gibt es 46 solcher Zentren. Die Eingriffe seien "komplex und risikobehaftet", heißt es in den Report. Dennoch böten inzwischen auch viele kleine Häuser mit geringen Fallzahlen und wenig Expertise solche Operationen an.

Jeder Zweite übergewichtig

Im Durchschnitt der OECD-Länder ist jeder zweite Erwachsene übergewichtig und jeder fünfte adipös. Einem OECD-Bericht zufolge verursacht ein fettleibiger Mensch rund 25 Prozent mehr Kosten im Gesundheitswesen. Grund sind die Folgeerkrankungen wie Diabetes oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Studien belegen, dass Adipositas Auslöser ist für mehr als 60 Begleiterkrankungen, darunter auch Krebs und Depressionen. Mit einer Reduzierung der Zahl fettleibiger Menschen würde auch das Gesundheitssystem entlastet.

Dass Ärzte überhaupt auf die Idee verfallen, ein gesundes Organ – den Magen – zu operieren, "das macht unsere ganze Verzweiflung deutlich", sagt Professor Matthias Blüher, Universitätsmedizin Leipzig, der Präsident der Deutschen Adipositas-Gesellschaft. Adipositas sei "ein Riesenproblem". Es sei richtig und wichtig, dass vor einer Op alle anderen Wege ausprobiert werden. Aber ab einem gewissen BMI gebe es aber oft "keine andere Option", um dauerhaft Gewicht zu reduzieren.

Ein Allheilmittel ist dies laut Blüher aber nicht. Abgesehen von den allgemeinen Risiken einer Operation "sind die Patienten mit dem Eingriff nicht geheilt". Nach der Operation sei eine lebenslange Nachsorge nötig: Werte wie der Blutzuckerspiegel müssen überwacht, Vitamine und Mineralstoffe zugeführt werden. Dazu kommen Ernährungsberatung und Bewegungsprogramme. Oft sind später auch kosmetische Operationen nötig, um die Hautlappen loszuwerden.

Auch für Markus John und Bianca Kuhl ist die magenverkleinernde Op nur der Anfang. Er hofft auf ein neues Kniegelenk und den Wiedereinstieg bei der Freiwilligen Feuerwehr. Sie träumt von einem Gewicht im zweistelligen Bereich. Dann könnte sie endlich machen, was für andere ganz normal ist: arbeiten, ins Kino gehen, Sport treiben. Früher habe sie ja nur "Bank-Hocking" betrieben, scherzt sie. Jetzt ist sie auf der Suche nach einem Fitnessstudio. Ihr Arzt findet das gut. Von Diäten hält er nicht viel. "Was hilft, ist eine Veränderung der Lebens- und Essgewohnheiten: weniger essen, mehr bewegen." (dpa)

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