Ärzte Zeitung online, 26.04.2017
 

Gefahr der Chronifizierung

Wenn das Hobby auf die Lunge schlägt

Bei unklaren Lungenschäden müssen die Ursachen auch in mehr oder weniger ungewöhnlichen Freizeitaktivitäten der Patienten gesucht werden. Dadurch bedingte Lungenerkrankungen haben eine gute Prognose – wenn sie frühzeitig erkannt werden.

Von Beate Schumacher

Wenn das Hobby auf die Lunge schlägt

Proteinhaltige Vogelstäube in Exkrementen oder Federn sind eine Gefahr für die Lunge.

© auremar / stock.adobe.com

STUTTGART. Dem 61-jährigen schottischen Dudelsackspieler wäre leicht zu helfen gewesen. Wäre – denn der Zusammenhang zwischen Krankheit und privater Passion wurde bei ihm zu spät entdeckt. Erst bei seinem finalen Krankenhausaufenthalt kamen die Ärzte, die ihn behandelten, auf die Idee, auch sein Instrument einer Untersuchung zu unterziehen. Dabei waren die Symptome des Mannes – trockener Husten und zunehmende Atemnot bei Belastung – schon Jahre zuvor auf eine exogen-allergische Alveolitis (EAA) zurückgeführt worden, nur hatte man den Trigger damals nicht identifizieren können.

Exogen-allergische Alveolitis (EAA)

- Die EAA st insgesamt eine seltene Lungenerkrankung.

- In Risikogruppen werden teilweise erhebliche EAA-Prävalenzen erreicht.

- Für exponierte Landwirte werden die EAA-Prävalenzen mit 0,25–10 Prozent beziffert, bei Taubenzüchtern sind es sogar gut 20 Prozent.

Eine Kortisontherapie hatte keine Wirkung gezeigt. Zu einer vorübergehenden deutlichen Besserung war es gekommen, als der Mann einen dreimonatigen Urlaub in Australien machte, ohne seinen Dudelsack. Nach der Rückkehr in seine Heimat und zu seinem Instrument nahm die Lungenfunktion dann dramatisch ab, der Patient wurde mit Azathioprin und schließlich wegen des Verdachts auf eine infektiöse Pneumonie auch antibiotisch und antimykotisch behandelt, starb aber wenige Tage später. Die Todesursache fanden die Ärzte in dem Musikinstrument des Mannes: In Blasebalg, Pfeifen und Mundstück wucherten zahlreiche Pilze, unter anderen Paecilomyces variotti, Fusarium oxysporum, Penicillium species, Rhodotorula mucilaginosa und Trichosporon mucoides. Damit war die Diagnose klar: "Eine Blasmusiker-Alveolitis, dadurch verursacht, dass das Instrument nicht gereinigt wurde", wie Dr. Ute Oltmanns vom Klinikum Pforzheim beim DGP-Kongress in Stuttgart berichtete.

Reaktion vom Typ 3 oder 4

Eine Blasmusiker-Alveolitis kann man sich auch mit weniger exotischen Instrumenten zuziehen. "Pilze, Bakterien und Mykobakterien fühlen sich wohl in den dunkel-feuchten Reservoiren von Blasinstrumenten." Oltmanns schilderte den glimpflich verlaufenen Fall eines Saxofonspielers. Als Ursache der Hypersensitivitätspneumonitis fand man im Instrument Pilze wie Ulocladium botrytis und Phoma sp., gegen die der Patient spezifische Antikörper aufwies.

Dank gründlicher regelmäßiger Reinigung kann der Mann seitdem wieder ohne Beschwerden musizieren. Untersuchungen der Saxofone von Kollegen des Mannes förderten mehrheitlich ebenfalls Pilzbesiedelungen zutage, ihre Besitzer hatten aber keine Beschwerden. "Im Normalfall toleriert das Immunsystem die Allergene", so Oltmanns.

Die EAA ist eine allergische Reaktion vom Typ 3 oder 4, die durch inhalative Allergene ausgelöst wird und üblicherweise bei Karenz reversibel ist. "Bei wiederholter Exposition kann sie jedoch chronifizieren."

Die Liste von Allergenen, die in der Lage sind, eine EAA zu induzieren, ist lang. Die meisten Allergenquellen, so Oltmanns, seien organische Partikel, etwa Mikroorganismen oder landwirtschaftliche Stäube, aber auch anorganische Substanzen, etwa Medikamente oder Chemikalien stehen darauf. Hobby-assoziierte EAA können dementsprechend durch sehr unterschiedliche Aktivitäten hervorgerufen werden, wie etwa die Vogelhalterlunge, induziert durch proteinhaltige Vogelstäube in Exkrementen oder Federn, oder die Schwimmbadalveolitis, die u. a. durch Mycobacterium avium oder Aureobasidium pullulans ausgelöst wird. Zu denken ist aber auch an Freizeitbetätigungen, die eher mit dem Berufsleben in Verbindung gebracht werden, etwa landwirtschaftliche Arbeiten, die zur Farmer- oder Holzarbeiterlunge führen können.

"Die EAA ist insgesamt eine seltene Lungenerkrankung", stellte Oltmanns klar. In Risikogruppen würden aber teilweise erhebliche Prävalenzen erreicht. Für exponierte Landwirte werden sie mit 0,25–10 Prozent beziffert, bei Taubenzüchtern sind es sogar gut 20 Prozent.

Allergenkarenz zur Therapie

Diagnostisch gesichert wird der Verdacht auf eine EAA durch eine positive Anamnese mit Antigenexposition und expositionsabhängigen Symptomen, spezifische IgG-Antikörper im Serum, Sklerophonie, typische radiologische Zeichen (Milchglasinfiltrate, zentrilobuläre Noduli) sowie einen erniedrigten Sauerstoffpartialdruck in Ruhe und/oder bei Belastung bzw. eine eingeschränkte Kohlenmonoxid-Diffusionskapazität. Wenn nicht alle Kriterien erfüllt sind, kann zusätzlich eine Bronchoskopie mit Lavage vorgenommen (Lymphozytose) und eventuell ein Karenz- oder auch Provokationstest gemacht werden. "Eine Sensibilisierung ohne Symptome hat keine prognostische Bedeutung", so die Pneumologin.

Zur Therapie genügt in der Regel die Allergenkarenz, bei starker Symptomatik kann ggf. ein systemisches Kortikosteroid (etwa Prednisolon 40 mg/kg KG für ein bis zwei Monate) eingesetzt werden.

Die sogenannte Hot-Tub-Lung ("Whirlpool-Lunge") ist laut Oltmanns "ein bisschen zwischen EAA und Infektion". Die Patienten werden häufig positiv auf Mycobacterium avium und negativ auf sepzifische IgG-Antikörper getestet. "Das heißt aber nicht, dass sie antimikrobiell behandelt werden müssen". Auch bei ihnen besteht die Therapie in der Allergenvermeidung und eventuell zusätzlich inhalativen Kortikosteroiden.

Bei einem anderen Hobby ist keine Detektivarbeit erforderlich: "Spektakuläre Effekte" werden auf Internetseiten versprochen, die Brandmittel für Feuerschlucker und -spucker anbieten. Wenn es schlecht läuft, bekommt die auch der Pneumologe zu sehen. "Die Pyrofluide enthalten Petroleum. Wenn sie inhaliert werden, kommt es zu einer Zerstörung von Surfactant und einer Lipidpneumonie", warnte Oltmanns. Schon die Inhalation von winzigen Partikeln macht sich sofort durch Erstickungsgefühl und Husten bemerkbar. Innerhalb weniger Stunden kommen Atemnot, Brustschmerz und Fieber hinzu. Ärztlicherseits lassen sich Rasselgeräusche, Obstruktion und erhöhte Entzündungsparameter (aber ein nomales Procalcitonin) feststellen. Im Röntgenbild sind basale Verschattungen und Konsolidierungen zu sehen, im CT Milchglasinfiltrate und später Pneumatozelen. Falls eine Lavage gemacht wird, zeigt sich eine Neutrophilie; histologisch besteht eine proliferative Bronchiolitis.

Für die Therapie der Lipidpneumonie gibt es keine Evidenz. Laut Oltmanns werden oft Kortikoide und prophylaktisch auch Antibiotika gegeben, sowie unterstützend Sauerstoff. Wiederholte Bronchoskopien mit Lavage seien nicht indiziert. Zwar kann es zu einer bakteriellen Superinfektion und einem ARDS kommen – "aber generell haben die Patienten eine gute Prognose", so die Pneumologin.

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