Ärzte Zeitung, 19.06.2008

IM GESPRÄCH

Bietet Blutzuckersenkung kardiovaskulären Schutz? Drei neue Studien geben die Antwort

Von Peter Overbeck

Beim Kongress der amerikanischen Diabetes-Gesellschaft gab es ein beherrschendes Thema: Bringt intensive Blutzuckersenkung mehr als die Standardtherapie?

Foto: ob

Bei Diabetikern ist bekanntlich das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen deutlich erhöht. Als protektiv wirksame Gegenmaßnahmen haben sich bei dieser Risikogruppe außer Umstellungen der Lebensweise auch Blutdruck- und Lipidsenkung bewährt. Dafür, dass auch die Blutzuckersenkung kardiovaskulären Ereignissen vorbeugt, gibt es bislang so gut wie keine Belege. Der Nutzen der antiglykämischen Therapie liegt primär in der Prävention mikrovaskulärer Diabeteskomplikationen.

Könnte eine präventive Wirkung auch auf die Makroangiopathie dann erreichbar sein, wenn die Blutzuckersenkung intensiver als mit der heutigen Standardtherapie angegangen wird? Diese Frage sollte in drei großen Studien (ACCORD, ADVANCE, VADT) mit insgesamt mehr als 23 000 beteiligten Typ-2-Diabetikern geklärt werden, deren Ergebnisse jüngst bei der Tagung der amerikanisches Diabetes-Gesellschaft (ADA) in San Francisco vorgestellt wurden und dort das beherrschende Thema waren.

ACCORD-Studie wegen erhöhter Sterberate vorzeitig beendet

Die in San Francisco präsentierten Resultate liegen auf einer Linie: Eine antidiabetische Therapie, die den HbA1c-Wert annähernd auf das für Nicht-Diabetiker geltende Normalniveau zu senken versuchte, hatte in keiner der drei Studien eine präventive Wirkung auf makrovaskuläre Ereignisse wie Herzinfarkt oder Schlaganfall.

In diesen Studien ging es primär um den Vergleich von intensiver Behandlungsstrategie und Standardtherapie, nicht um die Prüfung spezifischer Antidiabetika. Nur in ADVANCE war ein bestimmter Sulfonylharnstoff als Basismedikation bei intensiver Therapie vorgeschrieben. Ansonsten stand den behandelnden Ärzten frei, welche der heute verfügbaren oralen Antidiabetika und Insuline sie für angezeigt hielten.

Allerdings gab es in einigen Aspekten deutliche Unterschiede zwischen den Studien. Besonders aggressiv war die Therapie in ACCORD: Um den für die intensive Therapie vorgegebenen HbA1c-Zielwert von 6 Prozent (bei einem mittleren Ausgangs-HbA1c von 8,1 Prozent) zu erreichen, wurden häufig Kombinationen von drei bis vier oralen Antidiabetika plus Insulin verordnet. Bereits im Februar dieses Jahres hatte ACCORD für Aufregung gesorgt, als nämlich der vorzeitige Abbruch der Studie nach nur 3,5-jähriger Beobachtungsdauer bekannt gegeben wurde. Grund war eine erhöhte Zahl von Todesfällen bei intensiver antiglykämischer Therapie (erreichter mittlerer HbA1c-Wert: 6,4 Prozent) im Vergleich zur Standardtherapie (erreichter HbA1c-Wert: 7,5 Prozent). Gleichzeitig war aber auch eine signifikante Reduktion von nichttödlichen Myokardinfarkten zu beobachten.

Verglichen wurden zwei Strategien, nicht aber spezifische Antidiabetika.

Auch in der ADVANCE-Studie wurde HbA1c in der intensiv behandelten Gruppe (Ziel-HbA1c: 6,5 Prozent) auf den gleichen Wert von 6,4 Prozent gesenkt (Ausgangs-HbA1c: 7,2 Prozent) - allerdings mit einem weniger komplexen Therapieregime als in ACCORD. In ADVANCE kam es dabei jedoch zu keiner Zunahme von Todesfällen. Das spricht dafür, dass die Erklärung für die erhöhte Sterberate in ACCORD nicht im erreichten HbA1c-Wert liegt, sondern in der Art und Weise, wie er erreicht wurde. Die ACCORD-Forscher konnten jedenfalls bei ihren Analysen keinen Einzelfaktor als Ursache für die erhöhte Sterberate dingfest machen. Für sie liegt der Grund deshalb in der - möglicherweise zu komplexen - Gesamtstrategie, nicht in der Verwendung bestimmter Wirkstoffe.

Positiver Aspekt der ADVANCE-Studie: Das Risiko für die diabetische Nephropathie (Makroalbuminurie) wurde durch die intensivere Therapie signifikant um 21 Prozent gesenkt. Die ACCORD- und VADT-Daten zum Effekt auf mikrovaskuläre Ereignisse stehen noch aus und sollen im Kürze vorgestellt werden.

In der VADT-Studie war der HbA1c-Ausgangswert mit 9,5 Prozent relativ am höchsten. Er wurde mit intensiver Therapie auf 6,9 Prozent und mit Standardtherapie auf 8,4 Prozent gesenkt. Trotz der im Vergleich längsten Laufzeit (bis zu 7,5 Jahre) war die intensive Therapie am Ende nur mit einer tendenziellen, nicht signifikante Abnahme kardiovaskulärer Ereignisse assoziiert. Die Ereignisrate war allerdings insgesamt erheblich niedriger als erwartet. Die VADT-Forscher führen dies auf die exzellente Behandlung mit Blutdruck- und Lipidsenkern und auf erfolgreiche Lebensstilveränderungen zurück. Auch in ADVANCE und ACCORD war die Behandlung, was die Risikofaktoren Hypertonie und Dyslipidämie betrifft, überdurchschnittlich gut.

Beobachtung wird über das Studienende hinaus fortgesetzt

Nicht auszuschließen ist, dass sich günstige Effekte der strikteren Blutzuckereinstellung auf kardiovaskuläre Ereignisse erst mit einer gewissen zeitlichen Verzögerung manifestieren. Dass diese Hoffnung nicht unbegründet ist, zeigen die Langzeitergebnisse der STENO-2-Studie (bei Typ-2-Diabetikern) und der DCCT-Studie (bei Typ-1-Diabetikern). Im Falle der drei aktuellen Studien soll deshalb über deren Ende hinaus die Nachbeobachtung langfristig fortgesetzt werden.

FAZIT

Die Frage der Intensität der antiglykämischen Therapie sollte nicht auf reine Zahlen - sprich: auf für alle Patienten fixierte Einheitszielwerte - reduziert werden. Es scheint auch darauf anzukommen, wie die Zielwerte im Einzelfall erreicht werden. Ein sehr aggressives Behandlungsregime wie in ACCORD ist als generelle Strategie für die Praxis wohl nicht zu empfehlen. Lässt sich hingegen das HbA1c mit einem weniger komplexen Regime auf deutlich unter 7 Prozent senken, beugt dies, wie ADVANCE belegt, klinisch relevanten mikrovaskulären Komplikationen vor. Im übrigen bestätigen auch die neuen Studien wieder einmal, wie wichtig gerade bei Diabetikern Blutdruck- und Lipidsenkung sind.

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