Ärzte Zeitung, 05.12.2016

Therapie-Eskalation

Was kommt nach Metformin?

Die Diabetestherapie eines kardiovaskulären Risikopatienten muss intensiviert werden. Welche Arznei würden Praktiker wählen?

NÜRNBERG. Welche Therapieziele und Medikamente sind bei einem lebensfrohen Außendienstmitarbeiter im Weinvertrieb angemessen? Der 64-Jährige leidet seit sechs Jahren an Typ-2-Diabetes, ist übergewichtig (BMI 32), hat bereits einen Infarkt gehabt, und der Stoffwechsel ist trotz Metformintherapie nicht befriedigend eingestellt (HbA1c 8,1 Prozent).

Diese Kasuistik aus der m&i-Fachklinik hat Dr. Andreas Liebl aus Bad Heilbrunn bei einer Veranstaltung von Lilly und Boehringer Ingelheim auf der DDG-Herbsttagung dem Publikum vorgestellt. Ziel des Patienten sei es vor allem auch, Gewicht zu verlieren. Die Behandlung dürfe zudem wegen seiner langen Autofahrten das Hypoglykämierisiko nicht erhöhen.

Von dem Fachpublikum der Veranstaltung hätten sich die meisten für eine Therapie-Eskalation mit SGLT-2-Hemmer entschieden (47 Prozent), gefolgt von GLP-1-Agonist (33 Prozent) und DPP-4-Hemmer (16 Prozent). Abgeschlagen waren Basalinsulin (3,4 Prozent) sowie Sulfonylharnstoff und Acarbose (je 0,4 Prozent).

Liebl selbst hat sich bei dem Patienten für Empagliflozin entschieden. Das Medikament senkt nach Studiendaten wirksam und dauerhaft den HbA1c, das Hypoglykämierisiko wird nicht erhöht und zudem ist bei der Therapie eine Gewichtsabnahme von 4 bis 5 kg zu erwarten. Hinzu kommt auch eine leichte Blutdrucksenkung. Besonders hob Liebl die kardioprotektive Wirkung des SGLT-2-Hemmers hervor.

Bei Hochrisikopatienten hat die Arznei, verglichen mit Placebo die kardiovaskuläre Mortalität um relative 38 Prozent und die Hospitalisierungsrate wegen Herzinsuffizienz um 35 Prozent gesenkt.

Dem Patienten hat die Therapie geholfen: In sechs Monaten ging sein HbA1c auf 7,1 Prozent zurück und sein BMI auf 31, so Liebl. (eis)

[09.12.2016, 15:26:15]
Thomas Georg Schätzler 
Was kommt zu Metformin hinzu?
Müsste es wohl besser heißen. Denn die EMPA-REG Studie mit Empagliflozin als add-on zur Typ-2 Diabetes mellitus Standardtherapie war so erfolgreich.

Mf + kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund  zum Beitrag »
[02.12.2016, 21:37:10]
Thomas Georg Schätzler 
Müsste es nicht eher "Was kommt zusätzlich zu, nicht n a c h Metformin heißen"?
In der Placebo kontrollierten Studie EMPA-REG OUTCOME unter dem Titel: "Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes" von B. Zinman et al. wurde die Inzidenzrate für die Ereignisse kardiovaskulär bedingter Tod, Myokardinfarkt und Schlaganfall (primärer kombinierter Endpunkt) innerhalb von nur drei Jahren durch eine Behandlung mit Empagliflozin (10 mg oder 25 mg einmal täglich) als „add-on“ zusätzlich  zu einer Standardtherapie bei Typ-2-Diabetes mellitus einschließlich Metformin signifikant reduziert.

Die SGLT-2-Therapie führt über die Steigerung der Glucose-Ausscheidung im Urin (40-70 g Haushalts-Zucker pro Tag entsprechend) insbesondere bei diabetischer Hyperglykämie zu einer Glukosurie. Die damit verbundene tägliche Gewichtsreduktion ist ein Korrelat zu intensivierter körperlicher Aktivität, leichter Reduktionsdiät und metabolischer Verbesserung, welche ebenfalls hochsignifikant mit Evidenzgrad 1A zur Reduzierung kardiovaskulärer Morbidität und Mortalität beiträgt.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1504720#t=article

SGLT2-Hemmer sind sozusagen das pharmakologische Korrelat und auch Surrogat für erhöhte körperliche Aktivität und Gewichtsreduktion. Langfristig anhalten wird dieser Effekt ohne weitere körperliche Aktivität und Gewichtsreduktion sicher nicht ohne weitere pharmakologische Intervention und Therapie-Eskalation einschließlich Metformin.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund (z.Zt. St. Moritz CH)  zum Beitrag »

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