Eine faszinierende Methode, aber noch nicht für den Alltag

Bildgebende Verfahren, ob Computertomographie oder Kernspintomographie, können faszinieren. Weil die erzeugten Bilder so schön sind. Und weil selbst winzige Strukturen und sogar dynamische Vorgänge, etwa die Durchblutung, ohne großen Aufwand zu sehen sind.

Weil bildgebende Verfahren faszinieren, verlocken sie auch. Etwa dazu, dem Gesehenen eine Bedeutung zu geben, die wissenschaftlich noch nicht sicher oder sogar überhaupt nicht begründet ist. Und auch dazu, die bildgebende Methode ohne triftige Indikation anzuwenden - selbst dann, wenn der gewonnene Befund, egal wie er ausfällt, so gut wie keine medizinische Relevanz hat.

Oder im schlimmsten Fall einem Patienten schadet. Weil zum Beispiel wegen eines auffälligen Befundes weitere Untersuchungen, auch invasive, für sinnvoll angesehen werden.

Den Kritikern der Methode muß man wohl zustimmen

Der computertomographische Nachweis von Koronar-Kalk ist nur ein Beispiel für einen Befund eines bildgebenden Verfahrens, der medizinisch zwar sehr interessant ist, in seiner Bedeutung aber wissenschaftlich noch nicht so gut erforscht ist, daß die computertomographische Suche nach Koronar-Kalk medizinisch wirklich sinnvoll ist, sagen Kritiker der Methode wie der Kölner Kardiologe Erland Erdmann. Und wenn man sich den derzeitigen Stand des Wissens anschaut, muß man den Kritikern wohl zustimmen.

Was ist derzeit Stand des Wissens? Koronar-Kalk ist ein Surrogat-Parameter für atherosklerotische Plaques. Kalk-Menge und Plaque-Menge korrelieren miteinander (Braunwald‘s Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. Elsevier Saunders. 7. Auflage, 2004). Viel Kalk im Computertomogramm bedeutet also, daß eine Koronarangiographie indiziert ist?

Nein! Selbst eine ausgeprägte Plaque-Bildung bedeutet nicht zwangsläufig, daß auch eine hämodynamisch relevante Koronarstenose besteht. Außerdem enthält nicht jeder Koronar-Plaque Kalzium. Darüber hinaus hängt das Ruptur-Risiko von Plaques, ihre Stabilität und Instabilität, nur wenig vom Kalzium-Gehalt ab.

Auch die Korrelation zwischen Kalk-Menge und dem Ausmaß einer obstruktiven Koronarsklerose ist recht schwach. Fehlt koronarer Kalk, ist eine relevante Koronarstenose zwar sehr unwahrscheinlich. Aber gerade jene Plaques, die kalkfrei sind, gelten als die Plaques, die mit einem sehr hohen Ruptur-Risiko und damit Ereignis-Risiko assoziiert sind.

Noch gibt es mehr Fragen als Antworten

Immerhin: Bei asymptomatischen Menschen hat der Kalk-Nachweis einen gewissen positiven Vorhersagewert für koronare Ereignisse. Wessen Kalk-Menge über dem Median liegt, der hat ein erhöhtes Risiko für einen Herzinfarkt oder kardialen Tod. Vielleicht profitieren also asymptomatische Menschen mit einem mittleren Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis (jährliche Rate 0,6 bis 2 Prozent) von dem nicht-invasiven Screening auf Koronar-Kalk. Wissenschaftlich gesichert ist das aber nicht.

Auch die naheliegende Frage, ob wiederholte computertomographische Untersuchungen sinnvoll sind, ist derzeit noch unbeantwortet. Die Bildung von Koronar-Kalk ist zwar progredient. Es gibt jedoch keine hinreichenden Belege für einen engen Zusammenhang zwischen Kalk-Progredienz und klinischer Ereignisrate. Unklar und umstritten ist auch, ob computertomographische Untersuchungen auf Koronar-Kalk geeignet sind, eine Lipidsenker-Therapie zu steuern.

Was für eine Konsequenz also könnte der Kalk-Nachweis bei asymptomatischen Menschen haben? Auf Zigaretten oder Schweinshaxen sollte ohnehin verzichtet werden.

Eine Statin-Therapie ist bei erhöhten LDL-Cholesterin-Werten in der Regel immer indiziert. Ob Kalk vorhanden ist oder nicht. Für Aussagen, daß bei erhöhtem LDL-C und Koronar-Kalk das LDL-C stärker gesenkt werden müßte als bei LDL-C-Erhöhung ohne Kalk, fehlen bislang die wissenschaftlichen Belege.

Und auch für die mögliche Annahme, die Information eines Patienten über Gefäß-Kalk würde seine Motivation stärken, den Lebensstil zu ändern, gibt es keinen Beleg. Auch die Compliance wird nach Studienergebnissen nicht erhöht (JAMA 289, 2003, 2215).

Und was ist bei fehlendem Nachweis von Kalk? So richtig beruhigend ist das auch nicht bei Patienten, die zum Beispiel rauchen oder zu viel schädliches Cholesterin in ihrem Blut haben. Denn: Die Korrelation zwischen Kalk-Menge in den Herzkranzgefäßen und kardiovaskulärer Ereignisrate ist zu schwach.

Es ist also noch viel Forschungsarbeit zu leisten, noch viele Fragen sind zu beantworten. Bis dahin hat der computertomographische Nachweis von Koronar-Kalk außerhalb von wissenschaftlichen Studien keine Berechtigung. Wer die Methode seinen Patienten dennoch empfiehlt, sollte und muß sie darüber sehr intensiv aufklären.

Übrigens: Für eine zuverlässige Beurteilung des kardiovaskulären Risikos asymptomatischer Menschen gibt es bereits eine relativ preiswerte und wenig aufwendige bildgebende Methode: die Ultraschall-Messung der Karotis-Media-Dicke.

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