Ärzte Zeitung online, 19.11.2014

Neue Daten

ASS enttäuscht in der Primärprävention

Die Hoffnung, Menschen mit einschlägigen Risikofaktoren durch Behandlung mit Acetylsalicylsäure (ASS) vor kardiovaskulären Erkrankungen zu schützen, hat nach neuen Studiendaten einen Dämpfer erhalten. Doch das letzte Wort ist noch nicht gesprochen.

ASS enttäuscht in der Primärprävention

Die Wirksamkeit von ASS zur Vorbeugung von kardiovaskulären Krankheiten ist umstritten.

© Jupiterimages / liquidlibrary / Thinkstock

CHICAGO. Während die Sekundärprävention mit ASS nach Herzinfarkt seit langem etabliert ist, ist der Stellenwert dieses Thrombozytenhemmers in der Primärprävention bei Personen ohne manifeste kardiovaskuläre Erkrankung umstritten.

Die zentrale Frage ist dabei, ob die Verhinderung ischämischer Ereignisse das Risiko für Blutungen aufwiegt.

Studie mit knapp 15.000 Teilnehmern

Neue Daten liefert dazu nun eine große Studie (JPPP: Japanese Primary Prevention Project) aus Japan, deren simultan im Fachblatt JAMA publizierten Ergebnisse Dr. Katsuyuki Shimada aus Tochigi, Japan, beim AHA-Kongress in Chicago vorgestellt hat (JAMA 2014, doi:10.1001/jama.2014.15690, online 17.11.2014).

In die Studie waren 14.658 ältere Männer und Frauen (Durchschnittsalter: 70 Jahre) mit kardiovaskulären Risikofaktoren (etwa Hypertonie, Hyperlipidämie, Diabetes) aufgenommen worden.

Sie wurden randomisiert zwei Gruppen zugeteilt und erhielten entweder eine niedrig dosierte Prophylaxe mit ASS (100 mg pro Tag) oder keine entsprechende Behandlung. Die Dauer der Nachbeobachtung betrug im Median rund fünf Jahre.

Kaum Wirkung, mehr Blutungen

Die nach einer Zwischenanalyse gewonnene Einschätzung, dass sich relevante Unterschiede auch bei fortgesetzter Beobachtung wohl nicht aufdecken lassen würden, führte zum vorzeitigen Stopp der Studie. Das schmälert natürlich die Aussagekraft der Studie.

Im verkürzten Studienzeitraum unterschieden sich die Raten für den primären Endpunkt (kardiovaskulärer Tod, Herzinfarkt, Schlaganfall) im ASS- und Kontrollarm nicht signifikant (2,77 versus 2,96 Prozent).

Einziger kleiner Lichtblick war eine signifikante Abnahme von nicht tödlichen Herzinfarkten, die relativ betrachtet (47 Prozent) beeindruckend, absolut betrachtet aber sehr gering ist (0,30 versus 0,58 Prozent).

Dieser Reduktion stand zudem eine signifikante relative Zunahme von schweren extrakraniellen Blutungen um 85 Prozent gegenüber (0,86 versus 0,51 Prozent).

Metaanalysen deuten in die gleiche Richtung

Die bisherige Datenlage zur Beurteilung des "Netto-Nutzens" von ASS in der Primärprävention ändert sich mit diesen Ergebnissen nicht wesentlich.

Diese Datenlage spiegelt sich inzwischen in mehreren Metaanalysen wider. Eine 2009 publizierte Analyse der Antithrombotic Trialists‘ (ATT) Collaboration, die auf Daten von 95.000 Personen gründet, kommt zu dem Ergebnis, dass eine Primärprävention mit ASS das Risiko für schwerwiegende vaskuläre Ereignisse relativ um 12 Prozent verringerte.

Der absolute Unterschied der Ereignisraten war aber gering (0,51 versus 0,57 pro Jahr). Er resultiert vor allem aus einer Reduktion nicht-tödlicher Herzinfarkte.

Eine solche Wirkung ist auch in der aktuellen JPPP-Studie beobachtet worden.

Ebenso wie in dieser Studie stand dieser Reduktion auch in der Metaanalyse eine Zunahme von Blutungen - darunter gastrointestinale Blutungen und hämorrhagische Schlaganfälle - in nahezu gleicher Größenordnung gegenüber.

Bei Schlaganfällen insgesamt und bei der vaskulär bedingten Mortalität gab es keine relevanten Unterschiede. Auch bestand keine klare Dissoziation zwischen den Risiken für ischämische Ereignisse und für Blutungen - die Risikofaktoren waren jeweils nahezu die gleichen.

Unsicherer Nutzen

Die Autoren der Metaanalyse kamen zu dem Schluss, dass der Nutzen von ASS in der Primärprävention "unsicher" sei, da die Reduktion ischämischer Ereignisse gegen eine Zunahme schwerwiegender Blutungen abzuwägen sei.

Auch drei in den Jahren 2011 und 2012 veröffentlichte Metaanalysen schufen trotz vergrößerter Studienbasis keine solide Grundlage für definitive Empfehlungen - auch nicht bei Patienten mit Diabetes.

Daran werden auch die neuen Daten der japanischen Studie nichts ändern.

Die Forschung geht weiter

Aber noch ist das letzte Wort nicht gesprochen. Derzeit laufen mehrere klinische Studien (ASCEND, ASPREE, ARRIVE), in denen bei unterschiedlichen Populationen in westlichen Ländern ebenfalls das Potenzial von ASS in der Primärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen ausgelotet werden soll.

Und noch immer besteht auch die Hoffnung, dass sich die präventive Wirkung von ASS auch auf kolorektale Karzinome erstrecken könnte. (ob)

[20.11.2014, 21:27:26]
Dr. Wolfgang P. Bayerl 
Kaum Wirkung, mehr Blutungen,
wobei die "Kardiologen" verschreiben und die Chirurgen die Blutungen behandeln müssen.

Das reicht "für das letzte Wort" schon lange. zum Beitrag »
[20.11.2014, 10:22:38]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
Gilt das nicht auch für die "Polypille"?
ASS als Thrombozytenhemmer in der P r i m ä r-Prävention ist und bleibt bei unseren Patientinnen und Patienten o h n e manifeste kardiovaskuläre Vorerkrankung nach wie vor umstritten. Denn m i t Vorerkrankungen wäre es ja eine Sekundärprävention.

Auch ein Kombinationspräparat aus Acetylsalicylsäure (ASS), Simvastatin und einem ACE-Hemmer, wahlweise kombiniert mit einem Betablocker oder Diuretikum als tägliche „Polypille“ soll angeblich „die Prognose bei Patienten mit kardiovaskulärem Hochrisikoprofil verbessern“, so der Pharmakologe und Toxikologe am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Prof. Dr. Thomas Eschenhagen. „Zudem ist die Kombination dieser Substanzen aus pharmakologischer Sicht relativ unkritisch, Interaktionen sind nicht zu befürchten.“, wird behauptet.

Da aber weltweit schon bei der S e k u n d ä r-Prävention nach kardiovaskulären Erkrankungen wie instabiler Angina pectoris (AP), akutem Koronarsyndrom (ACS), STEMI und Non-STEMI-Myokardinfarkt (MI), perkutaner Koronarintervention (PCI), Koronarchirurgie (ACVB) oder Schlaganfall diese Schutzeffekte relativ niedrig sind, ist die Primärprävention mit der "Polypille" unter Einschluss von ASS noch fragwürdiger. Menschen mit hohem Risiko für die vorgenannten Akutereignisse, die aber noch n i c h t erkrankt sind, lassen sich zu einer Primärprävention selten oder auch nur wenig adhärent motivieren. Ihre Compliance ist auch vom sozioökonomischen Status abhängig.

Beim Evidenzgrad der „Polypille“ in der P r i m ä r-Prävention fehlen harte Endpunktdaten, die eine signifikante Reduktion von Morbidität und Mortalität in kontrollierten Studien nachweisen. Die aktuelle wissenschaftliche Literatur betreibt ein „topside down“, d. h. man beschäftigt sich eher mit Galenik, Verträglichkeit und Therapietreue, b e v o r überhaupt ein Evidenzgrad in der Primärprävention mit der „Polypille“ selbst erreicht wurde. Es gibt ein Editorial im Journal of the American Medical Association (JAMA) von Gaziano JM, et al. vom 4. September 2013 mit dem Titel: „Progress With the Polypill?“, das mit blumigen Worten beschreibt, die "Polypille" müsse erst mal Effizienz, Effektivität u n d Wirksamkeit in prospektiven, randomisierten Studien beweisen.

Wald et al. [Wald D.S., et al.: Randomized polypill crossover trial in people aged 50 and over.] haben 2012 eine Polypille für die Primärprävention vorgeschlagen. Im Intro zu ihrer Publikation hieß es verhalten ["A Polypill is proposed for the primary prevention"...]. Doch dann die zentrale Botschaft: Ihre Effektivität ist unsicher ["Its efficacy in reducing cholesterol and blood pressure is uncertain"]. Auch die Schlussfolgerungen um klassische Surrogat Parameter wie RR-und LDL-Senkung statt harter Endpunkte hören sich vage an. ["The Polypill resulted in the predicted reductions in blood pressure and LDL cholesterol. Long term reductions of this magnitude would have a substantial effect in preventing heart attacks and strokes."].

Eine frühere Untersuchung o h n e überzeugende Effizienz und Effektivität wurde schon von Prof. Salim Yusuf von der kanadischen McMaster-Universität publiziert. Dort wurden die kardiovaskulären Ereignisraten von 5,3 Promille (Placebogruppe) auf 2,65 Promille (Verumgruppe) gesenkt. Also einen Unterschied von 2,65 Promille. Das war dann im Klartext die fragwürdige „Halbierung des kardiovaskulären Risikos“ nach 3 Monaten.

Weltweit arbeiten einige Arbeitsgruppen für die Pharmaindustrie an der globalen Vermarktung der "Polypille". Nicholas Wald hält mit seinem bereits zitierten forschenden Bruder David (D. S. Wald et al.) europäische und kanadische Patente für Kombinationspillen zur Prävention kardiovaskulärer Krankheiten neuerdings auch in Zwangs-Kombination mit Folsäure. Die indische Pharmafirma Cipla stellte ihnen Studienmedikationen zur Verfügung. Weitere “Polypille”-Forschergruppen sind: Dr. Salim Yusuf (McMaster University, Hamilton, Ontario/CAN), der mit der indischen Firma Cadila Pharmaceuticals kooperiert. Ein australisches Konsortium unter Dr Anthony Rodgers (George Institute for Global Health, Sydney) arbeitet in Australien mit den in Indien ansässigen Reddy's Laboratories zusammen. Ein spanisches Team, angeführt von Dr. Valentin Fuster vom Mount Sinai Medical Center, New York, kooperiert mit der spanischen Pharmafirma Ferrer.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund zum Beitrag »

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