Bewegungstraining erhöht bei Herzinsuffizienz nicht nur die Belastbarkeit - es senkt auch die Sterblichkeit

Von Peter Overbeck

Viele Kollegen halten körperliche Aktivität bei chronischer Herzinsuffizienz noch immer für eine riskante Sache - zu Unrecht. Denn nach jetzt präsentierten Studiendaten ist davon auszugehen, daß regelmäßiges Bewegungstraining bei eingeschränkter kardialer Pumpfunktion nicht nur die funktionelle Leistungsfähigkeit, sondern auch die Lebenserwartung der Patienten günstig beeinflussen kann.

Noch bis in die 90er Jahre zählte körperliche Schonung zu den Standardempfehlungen bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz. Inzwischen weiß man, daß die eingeschränkte Belastungstoleranz bei dieser Erkrankung in keiner sehr engen Beziehung zum Ausmaß der linksventrikulären Funktionsstörung steht. Vielmehr wird die körperliche Leistungsfähigkeit bei Herzinsuffizienz offenbar nicht allein durch kardiale, sondern auch durch periphere Veränderungen beeinträchtigt.

Aerobe Energiegewinnung im Skelettmuskel verschlechtert

Vieles spricht dafür, daß es unter anderem zu Veränderungen in der Skelettmuskulatur kommt, die zu einer Verschlecherung der aeroben Energiegewinnung führen. Auch die vasodilatierende Funktion des Gefäßendothels ist deutlich gestört, was die Muskeldurchblutung gerade bei Belastung limitiert. Körperliches Training könnte diese extrakardialen Grundlagen der Belastungsintoleranz günstig beeinflussen.

Tatsächlich wurde in jüngster Zeit in vielen Studien nachgewiesen, daß regelmäßiges Bewegungstraining - vorwiegend wurde submaximale aerobe Ausdauerbelastung getestet - bei Herzinsuffizienz die oxidative Kapazität der Skelettmuskulatur und die gestörte Endothelfunktion deutlich verbessert. Maximale Sauerstoffaufnahme und Belastungstoleranz nahmen deutlich zu.

Obwohl noch viele Unklarheiten in Bezug auf optimale Belastungsmethode und -intensität bestehen, zählt die Bewegungstherapie bereits heute zu den in Leitlinien kardiologischer Fachgesellschaften empfohlenen Maßnahmen bei stabiler chronischer Herzinsuffizienz.

Noch ist nicht klar, ob durch ein dosiertes und individuell angepaßtes Bewegungstraining auch die Prognose der Patienten verbessert werden kann. Um auf möglichst breiter Datenbasis eine Antwort auf diese Frage geben zu können, haben Londoner Forscher in einer neuen Metaanalyse eine größere Zahl von bereits vorliegenden und relativ kleinen randomisierten Studien kombiniert ausgewertet. Neun von 41 in der Fachliteratur ausfindig gemachten Studien genügten dabei den methodischen Ansprüchen der Untersucher (M. Piepoli et al., BMJ, online-Vorveröffentlichung).

An diesen neun Studien waren insgesamt 801 Patienten mit stabiler chronischer Herzinsuffizienz beteiligt, von denen 395 mindestens acht Wochen oder länger einem regelmäßigen Bewegungstraining - zumeist unter Aufsicht auf dem Fahrradergometer - unterzogen worden waren.

Die Nachbeobachtung der Patienten erstreckte sich im Mittel über knapp zwei Jahre. In dieser Zeit lag die Sterblichkeitsrate in der Gruppe mit körperlichem Training bei 22 Prozent; mit 26 Prozent war die entsprechende Rate in der Kontrollgruppe im Vergleich dazu signifikant höher.

Auch auf die Rate von Todesfällen oder notwendigen Wiederaufnahmen in die Klinik (sekundärer kombinierter Endpunkt) hatte die Bewegungstherapie ganz offensichtlich einen günstigen Einfluß. In der Kontrollgruppe betrug die entsprechende Ereignisrate 47 Prozent, in der körperlich stärker geforderten Gruppe dagegen nur 36 Prozent - auch dies ein signifikanter Unterschied zu Gunsten körperlichen Trainings.

Studie mit 3000 Patienten soll weitere Erkenntnisse bringen

Für eine Metaanalyse mag diese auf den Daten von etwa 800 Patienten basierende Gesamtauswertung relativ schmalbrüstig erscheinen. Selbst Einzelstudien, in denen die Mortalitätssenkung etwa durch ACE-Hemmer oder Betablocker bei Herzinsuffizienz dokumentiert worden ist, hatten jeweils ein Vielfaches an Studienteilnehmern. Wem deshalb der aktuelle Nachweis der Prognoseverbesserung durch Bewegungstraining noch nicht beweiskräftig genug erscheint, der wird sich etwas gedulden müssen. Weitaus größere Studien lassen noch ein wenig auf sich warten.

Im Frühjahr 2003 ist in den USA und Kanada die von den National Institutes of Health (NIH) mit 37 Millionen Dollar unterstützte HF-ACTION-Studie gestartet worden. Sie wird möglicherweise den in der aktuellen Metaanalyse dokumentierten prognostischen Nutzen der Bewegungstherapie definitiv bestätigen.

Geplant ist die Rekrutierung von etwa 3000 Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz, die etwa fünf Jahre lang untersucht werden sollen. Die Hälfte der Teilnehmer soll zunächst ein Programm durchlaufen, das aus 36 überwachten Trainingseinheiten in der Klinik besteht. Das Training wird dann zuhause auf dem Laufband oder Fahrradergometer fortgesetzt.

Geprüft wird, ob sich durch dieses zusätzliche körperliche Engagement der Patienten im Vergleich zu einer konventionellen Therapie Gesamtsterblichkeit und Hospitalisierungsrate senken lassen. Die Erwartung ist, daß dies der Fall sein wird.