Ärzte Zeitung online, 27.10.2017
 

Weltschlaganfalltag

Offene Fragen beim Umbau der Schlaganfall-Versorgung

Wie viele Zentren für eine interventionelle Schlaganfalltherapie braucht Deutschland? Im Vorfeld des Weltschlaganfalltags am 29. Oktober wurde darüber diskutiert. Antworten darauf sind wegen der dynamischen Studienlandschaft schwierig.

Leitartikel von Philipp Grätzel von Grätz

Schlaganfalltherapie: Beim Umbau der Versorgung sind wichtige Fragen offen

Mit einem Katheter entferntes Blutgerinnsel. Schlaganfall-Patienten profitieren von dem Eingriff teilweise enorm.

© René Chapot

Die Einführung der mechanischen Thrombektomie hat für die Schlaganfallversorgung eine neue Ära eingeleitet. Derzeit würden in Deutschland rund drei Prozent der etwa 260.000 Patienten mit akutem Schlaganfall außer einer Lysetherapie auch mit einer Thrombektomie behandelt, sagte Professor Darius Nabavi von der Klinik für Neurologie am Vivantes-Klinikum Berlin-Neukölln bei einer Pressekonferenz der Deutschen Schlaganfallgesellschaft (DSG) im Vorfeld des Weltschlaganfalltags am 29. Oktober.

Drei Prozent klingt erst mal wenig, vor allem im Vergleich zum Herzinfarkt, wo es ja quasi eine Vollversorgung mit Herzkatheterbehandlungen gibt. Aber auch beim Schlaganfall sind es viele tausend Patienten im Jahr, und die profitieren von dem Eingriff teilweise enorm. Weil der Nutzen so hoch ist, muss gewährleistet werden, dass diese Therapieoption auch möglichst überall zur Verfügung steht.

Unterschiedliche Versorgungskonzepte

Trotzdem: Die Dichte kardiologischer Katheterlabors wird die Neurologie nie erreichen. Es wurden daher Versorgungskonzepte wie "Drip & Ship" und "Drip & Drive" entwickelt, um mit einer begrenzten Anzahl an Stroke Units, die eine mechanische Thrombektomie anbieten, möglichst flächendeckend agieren zu können.

Beim "Drip & Ship" erhält der Patient im Aufnahmekrankenhaus eine Lysetherapie und wird dann – etwa mit dem Hubschrauber – verlegt, wenn die Indikation zur mechanischen Thrombektomie gegeben ist. Beim "Drip& Drive" bleibt der Patient vor Ort, und der interventionelle Neuroradiologe kommt notfallmäßig in die Klinik.

Diskussion um sinnvolle Fallzahlen

Wie aufwändig solche Versorgungskonzepte umzusetzen sind, hängt maßgeblich davon ab, wie viele neuroradiologische Zentren, die eine Thrombektomie anbieten, es geben wird. Derzeit seien es in Deutschland 120 bis 140, so Nabavi.

Etwa 400 bis 450 interventionelle Radiologen könnten den Eingriff technisch durchführen: "Ich glaube schon, dass wir noch mehr brauchen, aber es ist sicherlich nicht nötig, dass an jeder regionalen Stroke Unit auch Thrombektomien durchgeführt werden. Vielleicht landen wir am Ende bei 160 bis 200 Zentren."

Bei den Diskussionen um die Zahl der Thrombektomiezentren spielen natürlich Qualitätserwägungen eine Rolle. Die Thrombektomie ist kein einfacher Eingriff. Ohne Erfahrung und Übung geht es nicht. Nabavi rechnete das in Berlin einmal vor. Viele kleinere, regionale Stroke Units versorgen vielleicht 300 bis 400 Patienten mit akutem Schlaganfall pro Jahr.

"Das macht keinen Sinn"

Bei einer Thrombektomie-Quote von drei bis vier Prozent sähen diese Stroke Units etwa einmal im Monat einen Patienten, der für eine Thrombektomie in Frage käme. "Das macht keinen Sinn", so Nabavi.

Was sinnvolle Fallzahlen sind, darauf wollte sich in Berlin keiner wirklich festlegen. Die DSG startet freilich gerade ihr Zertifizierungsprogramm für die Interdisziplinären Neurovaskulären Netzwerke, von denen es 25 bis 40 in Deutschland geben soll. Wer sich so nennen möchte, muss 100 Thrombektomien im Jahr vorweisen.

"Ich denke, unter 50 wird es schwierig, eine gute Qualität vorzuhalten", betonte Nabavi. Bleibt man bei den drei bis vier Prozent Thrombektomieanteil, dann erfüllen nur Stroke Units mit deutlich über 1000 Schlaganfallpatienten pro Jahr diese Anforderung. Zwei Drittel der deutschen Stroke Units haben vier bis sechs Betten und damit wohl unter 500 Schlaganfallpatienten pro Jahr (Akt Neurol 2010; 37: 333-40).

Zielgruppe könnte ausgeweitet werden

Was die ganzen Diskussionen um Thrombektomiezentren und Fallzahlen so schwierig und auch kontrovers macht, ist die Tatsache, dass die mechanische Thrombektomie noch längst nicht "auserforscht" ist. Möglicherweise ist die Patienten-Zielgruppe, die von einer Thrombektomie profitieren, ja doch deutlich größer. Das lässt zumindest die DAWN-Studie vermuten, die bei der europäischen Schlaganfallkonferenz vorgestellt wurde, allerdings noch nicht publiziert ist.

In der Studie gab es Hinweise darauf, dass auch Patienten, bei denen der Schlaganfall länger als acht Stunden – im Mittel 13 Stunden – zurücklag, von der Kombination aus Thrombektomie und Lyse profitierten. Die Studie wurde wegen des deutlichen Nutzens sogar vorzeitig abgebrochen. Sollten diese Ergebnisse halten, was sie versprechen, dann muss völlig neu gerechnet werden, denn die "Zielgruppe" für eine Thrombektomie wäre deutlich größer als bisher angenommen.

Allerdings: In der DAWN-Studie wurden Patienten mit Verschluss eines großen hirnversorgenden Gefäßes im vorderen Kreislauf und NIHSS-Score von mindestens 10 eingeschlossen, bei denen zusätzlich in der diffusions- und perfusionsgewichteten Hirn-MRT eine so genannte Penumbra nachweisbar war, ein Hinweis auf potenziell revaskularisierbares Hirngewebe.

Nun gibt es aber längst nicht überall, wo Schlaganfallpatienten versorgt werden, eine MRT. Mit anderen Worten: Wenn diese Studie Grundlage für Versorgungsplanungen werden sollte, dann muss auf einmal nicht mehr nur über die Thrombektomien, sondern auch über die MRT-Diagnostik gesprochen werden. Da wird es noch viel zu diskutieren geben.

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