Ärzte Zeitung online, 10.05.2018

Schädigungen

Schlaganfall trifft auch das Herz

Unter einem Schlaganfall leidet oft auch das Herz. Ursachen sind häufig autonome Funktionsstörungen sowie ausgeprägte Koronarstenosen, die sich infolge der Belastungen bei einem Insult bemerkbar machen.

Von Thomas Müller

Schlaganfall – Spuren am Herz

Ein Schlaganfall - am 10. Mai ist der bundesweite "Tag des Schlaganfalls".

© psdesign1 / stock.adobe.com

ERLANGEN. Herz-und Hirninfarkte haben oft gemeinsame Ursachen, daher ist es nicht erstaunlich, wenn bei einem Patienten beide Ereignisse zeitnah auftreten.

Allerdings können sich kardiale und zerebrovaskuläre Ereignisse auch gegenseitig bedingen: Gut bekannt ist das erhöhte Risiko für einen embolischen Schlaganfall bei Vorhofflimmern, umgekehrt kann der Schlaganfall kardiale Komplikationen nach sich ziehen.

Dies ist häufig dann der Fall, wenn aufgrund eines Schlaganfalls die autonome Steuerung des Herzens beeinträchtigt wird.

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In einer Übersicht in der Zeitschrift "Neurotransmitter" (Neurotransmitter 2017; 28(12): 40-47) verweisen Dr. Anne Mrochen und Privatdozent Dr. Bernd Kallmünzer von der Neurologischen Universitätsklinik in Erlangen auf Schädigungen der zerebralen Inselregion, einem wichtigen autonomen Funktionszentrum.

Dabei könne "eine Läsion des rechten Inselkortex mit einer parasympathischen Überaktivität und somit bradykarden Störungen oder hypotonen Blutdruckregulationsstörungen einhergehen".

Dagegen sei bei Läsionen der linken Insel mit einer sympathischen Überaktivität und tachykarden Herzrhythmusstörungen zu rechnen, schreiben die beiden Neurologen.

Autonomen Dysfunktionen verschwinden nicht vollständig

Wie auch andere Beeinträchtigungen nach einem Schlaganfall klingen solche autonomen Funktionsstörungen häufig innerhalb einer Woche deutlich ab, was sich über Messungen des Blutdrucks, der Herzfrequenzvariabilität sowie der Katecholaminwerte im Serum nachweisen lässt.

Allerdings verschwinden die autonomen Dysfunktionen nicht vollständig: So müssten sie als Ursache für kardiale Komplikationen auch noch Monate nach einem Insult in Betracht gezogen werden, erläutern Mrochen und Kallmünzer und beschreiben die wichtigsten Komplikationen:

Arrhythmien

Signifikante Herzrhythmusstörungen treten bei etwa einem Viertel der Schlaganfallpatienten auf, am häufigsten werden sie in den ersten 24 Stunden nach dem Insult beobachtet.

Bradykarde Arrhythmien wie Sinusknotendysfunktionen oder AV-Blocks zweiten und dritten Grades kommen dabei seltener vor als Tachykardien, welche überwiegend supraventrikulär in Erscheinung treten.

Ventrikuläre Tachykardien seien zwar relativ selten, zählten aber zu den häufigsten Ursachen für den plötzlichen Herztod nach Schlaganfall, geben die Neurologen zu bedenken. "Ausgehend von einer ventrikulären Tachykardie kann es zu Kammerflimmern und Herzkreislaufversagen kommen."

Auch hier sei oft eine Schädigung der linken Inselregion bedeutsam. Ein erhöhter Sympathikustonus begünstige zudem eine Hypokaliämie und Hypomagnesiämie, was die Arrhythmiegefahr zusätzlich steigere.

Ein anderes Problem ist die QT-Zeit-Verlängerung: Sie kann eine Torsade-de-Pointes-Tachykardie, polymorphe ventrikuläre Tachykardien sowie Kammerflimmern begünstigen.

"Bei zirka 35 Prozent der Schlaganfallpatienten findet sich eine Verlängerung der QTc-Zeit in der Akutphase." Nicht selten seien die Veränderungen medikamentös induziert, etwa durch Antipsychotika, Antidepressiva und Antibiotika.

Auch Vorhofflimmern kann aufgrund einer autonomen Fehlregulation nach einem Schlaganfall auftreten. Wird ein Vorhofflimmern erst nach einem Schlaganfall entdeckt, sei oft schwer zu sagen, ob es durch die autonome Störung entstanden ist oder ob es schon zuvor vorhanden war und den Schlaganfall ausgelöst hat, berichten die Neurologen.

Herzinfarkt

Nach einem überstandenen Schlaganfall haben die Patienten ein deutlich erhöhtes Risiko für einen Myokardinfarkt, was sich zum großen Teil auf eine bestehende KHK oder eine ausgeprägte Atherosklerose zurückführen lässt und keine direkte Folge des Insults darstellt. So lassen sich bei mehr als jedem zweiten Apoplexiepatienten relevante Stenosen der Herzkranzgefäße nachweisen.

Allerdings scheint das Herzinfarktrisiko in der Akutphase eines Schlaganfalls besonders hoch zu sein. So werden bei etwa einem Fünftel der Patienten erhöhte Troponinwerte beobachtet.

Besonders Werte über 30 ng/l sind nach Daten des TRELAS (Troponin Elevation in Acute Stroke)-Registers prognostisch ungünstig – hier ist die Sterberate vierfach höher als bei niedrigeren Werten, wie Privatdozent Christian Nolte von der Charité Berlin auf der Arbeitstagung Intensivmedizin (ANIM) 2017 in Wien berichtet hat.

Die erhöhte Sterblichkeit betreffe dabei vor allem Patienten, bei denen die Troponinwerte in den ersten Stunden und Tagen nach dem Insult deutlich ansteigen oder abfallen, erläuterte der Berliner Neurologe.

Solche Patienten benötigten häufig eine Kardioangiografie zur Abklärung. In TRELAS hatte ein Viertel der Patienten mit Troponinwerten über 50 ng/l eine gravierende Läsion in einem Koronargefäß – meist eine mehr als 90-prozentige Stenose, so Nolte.

Bei den übrigen 75 Prozent der Schlaganfallpatienten mit erhöhten Troponinwerten könnten unspezifische oder chronische Ursachen für die hohen Konzentrationen bedeutsam sein, etwa Sepsis, Infekte, Nieren- und Herzinsuffizienz, aber auch eine stressbedingte Tako-Tsubo-Kardiomyopathie. Schließlich könne eine Ischämie in der rechten Insel autonome Störungen verursachen und dadurch den Troponinwert in die Höhe treiben.

Herzschwäche

Herzinsuffizienzpatienten haben bei einem Schlaganfall eine besonders ungünstige Prognose. Nach Angaben von Mrochen und Kallmünzer tragen kardiale Ischämien, Arrhythmien sowie eine iatrogene Überwässerung in der Akutphase des Schlaganfalles zu einer akuten Exazerbation der Herzinsuffizienz bei.

Die Herzinsuffizienz wiederum ist ein Risikofaktor für weitere kardiale Komplikationen.

Doch welche Patienten müssen nun am ehesten mit kardialen Komplikationen rechnen? Mrochen und Kallmünzer sehen ein erhöhtes Risiko vor allem bei Patienten mit Diabetes, Herzinsuffizienz, erhöhten Kreatininwerten (über 115 mmol/l), schweren Ischämien, kritischen EKG-Streckenveränderungen, darunter eine verlängerte QTc-Zeit über 450 ms, sowie ventrikulären Extrasystolen.

Die Komplikationsrate liegt dann nach Studien zwischen 6 Prozent (kein Risikofaktor) und 62 Prozent bei vier oder mehr solcher Faktoren.

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