Pille: geringe Dosis, geringes Thromboserisiko

Östrogen-haltige hormonale Kontrazeptiva erhöhen das Thromboserisiko, aber absolut gesehen nur geringfügig. Für Frauen mit erhöhtem Risiko für Venenthrombosen gibt es Alternativen.

Von Ingrid Kreutz

Seit vielen Jahren wird über das Thromboserisiko bei Anwendung oraler Kontrazeptiva diskutiert. Fest steht: Östrogen-haltige Kombinationspräparate verdoppeln zwar das Thromboserisiko, aber das wirkt sich nur marginal auf das absolute Risiko aus, weil Thrombosen bei Frauen im gebärfähigen Alter insgesamt recht seltene Ereignisse sind.

Nach der derzeitigen Datenlage bekommen drei von 10  000 Frauen im Alter von 15 bis 49 Jahren jährlich eine Venenthrombose. Bei Anwendung Östrogen-haltiger Ovulationshemmer - dazu gehören auch das Hormonpflaster und der Vaginalring - verdoppelt sich das Thromboserisiko auf sechs von 10 000 Frauen pro Jahr (Der Gynäkologe 2009; 42: 949-964). Rauchen erhöht das Thromboserisiko bei Pillenanwenderinnen auf das Dreifache im Vergleich zu Nichtrauchen. Auch eine positive Familienanamnese erhöht das Thromboserisiko. Es steigt mit der Zahl der betroffenen Familienmitglieder. Bei solchen Frauen kann sich ein Thrombophilie-Test zur weiteren Klärung lohnen. Von einem generellen Thrombophilie-Screening vor der Verordnung hormonaler Kontrazeptiva raten Experten wegen der ungünstigen Kosten-Nutzen-Relation jedoch ab.

Bei Frauen ohne erhöhtes Thromboserisiko empfehlen Experten niedrig dosierte Kombinationspräparate (Mikropille), da sich das Risiko für Venenthrombosen mit abnehmender Dosierung von Ethinylestradiol verringert. Frauen mit erhöhtem Thromboserisiko sollten eine Gestagen-Monotherapie zur Schwangerschaftsverhütung erhalten, das heißt östrogen-freie Pillen, Gestagen-Implantate oder eine Spirale, die Levonorgestrel abgibt. Denn es ist nach der aktuellen Studienlage davon auszugehen, dass reine Gestagen-Präparate das Risiko für Venenthrombosen nicht erhöhen. Bei Frauen mit Thrombophilie sind Kombinationspräparate kontraindiziert.

Gestagene in Kombipräparaten beeinflussen das Thromboserisiko Studien zufolge in unterschiedlichem Maße. Die Ergebnisse dieser Untersuchungen sind jedoch zum Teil widersprüchlich.

Und Experten wie Professor Michael Ludwig vom Endokrinologikum Hamburg kritisieren das Design der bisherigen Untersuchungen (Frauenarzt 2010; 51: 40-47). So sei in den Vergleichsstudien nicht ausreichend differenziert worden zwischen Erstanwenderinnen und Frauen, die zu einem betreffenden Präparat wechselten, nachdem sie bereits zuvor kombinierte orale Kontrazeptiva eingenommen hatten. Das Thromboserisiko ist vor allem bei Erstanwenderinnen der Pille sowie im ersten Behandlungsjahr erhöht. Außerdem sei der Body-Mass-Index teilweise nicht berücksichtigt worden, so Ludwig. Es sei aber bekannt, dass auch Übergewicht das Thromboserisiko erhöht und etwa Präparate mit Drospirenon vermehrt übergewichtigen Frauen verschrieben werden.

Bisher ist nach Auffassung des Hamburger Experten noch unklar, ob etwa Gestagene der 3. Generation wie Gestoden oder Desogestrel das Thromboserisiko im Vergleich zu Präparaten der 2. Generation wie Levonorgestrel tatsächlich erhöhen. Dieses Risiko scheine aber absolut gesehen eher marginal zu sein. Ludwig veranschaulicht dies an einem Beispiel: Bei einer normalgewichtigen 30-jährigen Patientin ist bei Anwendung einer Pille der 3. Generation im Vergleich zu einem Präparat der 2. Generation mit etwa einer zusätzlichen Thrombose bei 30 000 Frauen zu rechnen. Ludwig plädiert beim derzeitigen Kenntnisstand dafür, bei kombinierten Kontrazeptiva die Ethinylestradiol-Dosis möglichst gering zu wählen und die Gestagenkomponente eher nach der Wirkung als nach dem Thromboserisiko auszuwählen, das dem jeweiligen Gestagen zugeschrieben wird.