Bei tastbaren Knoten ist Sonografie Standard

Feinnadelpunktion bei neu entdeckten Knoten über 1 cm Durchmesser empfohlen / TSH ist wichtigster Laborwert

Bei vielen Menschen werden Kollegen in der Schilddrüsenwoche 2008 per Palpation erstmalig Veränderungen wie Strumen und Knoten feststellen. Welche weiterführende Diagnostik ist dann sinnvoll? Wie und wie häufig sollten Tastbefunde kontrolliert werden?

Es ist damit zu rechnen, dass bei vielen scheinbar Schilddrüsen-gesunden Menschen per Palpation auffällige Befunde wie Strumen und Knoten festgestellt werden. Zur Beruhigung kann man Betroffenen gleich sagen: Knoten sind häufig, aber Schilddrüsenkrebs ist selten. Die Inzidenz liegt zwischen 4 und 5 pro 100 000 Einwohner; weniger als fünf Patienten pro einer Million sterben daran. Dennoch ist eine weiter führende Diagnostik sinnvoll, auch, um Funktionsstörungen auszuschließen.

• TSH: Bei auffälligen Tastbefunden wie Struma oder Knoten wird mittels TSH-Bestimmung die Funktion eingeschätzt. Liegt der Wert im euthyroten Bereich (zwischen 0,3 und 4,0 mU / l), ist eine routinemäßige Bestimmung weiterer Schilddrüsenwerte wie T4 oder Autoantikörper wie Anti-TPO nicht indiziert.
• Sonografie: Jeder neu entdeckte Knoten sollte auch sonografisch untersucht werden. Voraussetzungen für gute Untersuchungen sind hochauflösende moderne Geräte (Schallköpfe ab 7,5 MHz) und Erfahrungen mit Schilddrüsen-Sonografien. Bestimmt werden das Volumen der Schilddrüse sowie Lage, Größe (Durchmesser), Echogenität und Begrenzungen von Knoten.

Aus der Ultraschall-Untersuchung allein kann die Gut- oder Bösartigkeit nicht sicher bestimmt werden, aber es gibt Kriterien, in welche Richtung es geht. Als Zeichen für einen benignen Charakter gelten: glatte, scharf Begrenzung, Echoreichtum, Makroverkalkungen.

Als verdächtig gelten Knoten, die echoarm sind, unscharf begrenzt und solche, die Mikroverkalkungen enthalten.

• Feinnadelpunktion (FNP): Konsens bei den meisten Spezialisten ist, dass bei neu entdeckten Schilddrüsenknoten ab einem Durchmesser von 1 cm und normalem TSH-Wert eine FNP indiziert ist. Dabei ist es egal, ob ein solcher Knoten getastet oder zufällig etwa bei einer Sonografie der Karotiden entdeckt worden ist (Hausarzt 5, 2008, 7).

Eine FNP ist eine einfache und sichere Untersuchung, setzt allerdings sowohl bei der Aspiration als auch bei der zytologischen Begutachtung große Erfahrung voraus und sollte deshalb von erfahrenen Kollegen gemacht werden. Eine Ultraschall-gesteuerte FNP ist etwa bei multiplen Knoten wichtig, weil besonders auffällige Knoten gezielt punktiert werden können.

• Szintigrafie: Die Szintigrafie wird inzwischen zur Evaluation von Schilddrüsenknoten nicht mehr in dem Maße genutzt wie vor dem routinemäßigen Einsatz der FNP. Darauf weißt Dr. Andreas Haldemann aus Zürich hin. Zu den Indikationen gehört nach wie vor eine Hyperthyreose. Szintigrafisch kann etwa zwischen autonomem Adenom, Morbus Basedow oder Thyreoiditis unterschieden werden. Indikationen sind auch Knoten plus erniedrigtes TSH oder Knoten mit verdächtiger Zytologie (follikuläre Neoplasien).

Sind bei Patienten mit neu entdeckten Knoten mit einem Durchmesser unter 4 cm TSH-Wert und FNP normal, reicht eine klinische und sonografische Kontrolle nach 6 bis 12 Monaten.

Ist dann keine Wachstumstendenz erkennbar, reichen klinische Kontrollen beim Hausarzt alle ein bis zwei Jahre, so Haldemann. Voraussetzung ist, dass es keine Risikofaktoren wie eine positive Familienanamnese oder eine vorangegangene Bestrahlung gibt.

Und wie häufig sollten Patienten ohne Tastbefund kontrolliert werden? Empfohlen wird, bereits bei der Jugenduntersuchung J1 und dann bei Gelegenheitskonsultationen die Schilddrüse zu palpieren - bei Patienten bis 35 alle fünf Jahre; bei über 36-Jährigen alle zwei Jahre. (gwa)