Forschung und Praxis, 15.11.2004

Viele Krebskranke erhalten keine adäquate Schmerztherapie

Tumorschmerzen lassen sich bei 90 Prozent der Betroffenen suffizient lindern

Die meisten Krebskranken haben bekanntlich Schmerzen: Ein Drittel der Betroffenen hat bereits chronische Tumorschmerzen, wenn die Krebserkrankung diagnostiziert wird. Im fortgeschrittenen Krankheitsstadium sind es mehr als zwei Drittel und etwa 80 Prozent im Endstadium. Bei etwa 90 Prozent der Krebspatienten ist jedoch eine ausreichende Schmerzlinderung durch kausale (Op, Chemo- und Strahlentherapie) und symptomatische Behandlungsmaßnahmen wie eine medikamentöse Schmerztherapie möglich.

Schmerzursachen bei Krebskranken
Schmerzen bei Krebspatienten werden häufig auch durch die Tumortherapie ausgelöst.

Ulrike Maronde

Obwohl allgemein bekannt ist, daß die meisten Krebskranken Schmerzen haben, erhalten 50 bis 80 Prozent der Betroffenen in den westlichen Industriestaaten keine adäquate Schmerztherapie, wie unter anderem der Anästhesiologe Professor Michael Zenz aus Bochum kritisiert. Dabei ist eine ausreichende Schmerzlinderung mit den heute zur Verfügung stehenden medikamentösen Therapien durchaus möglich.

WHO-Stufenschema hat sich seit Jahrzehnten bewährt

Bei starken Schmerzen ist eine adäquate Linderung oft nur durch die Kombination mehrerer Medikamente mit unterschiedlichen Wirkprinzipien, einschließlich Ko-Analgetika wie Antidepressiva oder Antikonvulsiva, möglich. Dabei sind Opioide meist unverzichtbarer Bestandteil der Therapie. Wichtig ist, daß eine medikamentöse Schmerztherapie immer in ein Behandlungskonzept eingebunden ist, zu dem außer der Kausaltherapie auch physikalische und psychologische Interventionen zur Schmerzbewältigung gehören.

Als Orientierung für eine der Schmerzstärke angepaßte medikamentöse Therapie hat sich seit den 80er Jahren das Stufenschema der WHO bewährt: Bei leichten Schmerzen (Stufe 1) sind Nicht-Opioidanalgetika wie NSAR oder Metamizol (etwa Novalgin®) indiziert, und bei stärkeren Schmerzen (Stufe 2) wird zusätzlich mit einem schwach wirksamen Opioid behandelt. Bei sehr starken Schmerzen (Stufe 3) wird ein Nicht-Opioid mit einem stark wirksamen Opioid kombiniert.

Um die meist zu Beginn einer Therapie mit Opioiden auftretenden unerwünschten Begleiteffekte wie Müdigkeit, Schwindel oder Übelkeit möglichst gering zu halten, wird empfohlen, nach Möglichkeit mit einem oralen Retard-Opioid in niedriger Dosierung zu beginnen und die Dosis dann langsam zu steigern. Bei höheren Dosierungen von Opioiden der Stufe 2, zum Beispiel ab 200 bis 600 mg Tramadol (etwa Tramal®) oder Tilidin-Naloxon (etwa Valoron® N) pro Tag, kann auf eine Therapie mit einem stark wirksamen Retard-Opioid der Stufe 3 gewechselt werden.

Bei sehr starken Schmerzen gleich ein stark wirksames Opioid

Allerdings ist dieses Vorgehen Patienten mit starken Tumorschmerzen nicht zuzumuten. Hier sollte gleich nach Stufe 3 behandelt werden. Zur Titrierung der erforderlichen Dosierung oder bei wechselnder Schmerzintensität ist die orale Therapie mit Opioiden geeignet, die eine schnelle Therapieanpassung ermöglicht: In Frage kommen Morphin (etwa MST Mundipharma®), Oxycodon (Oxygesic®) und Hydromorphon (Palladon® Retardkapseln).

Für die Langzeitbehandlung werden außer oralen Retard-Opioiden zudem transdermale Systeme wie das Buprenorphin-Matrixpflaster (Transtec®) oder das Fentanyl-Matrixpflaster (Durogesic® SMAT) bevorzugt. Voraussetzung für eine transdermale Therapie ist ein stabiles Schmerzniveau. Opioidpflaster sind vor allem für Patienten mit Schluckstörungen oder Magen-Darm-Tumoren geeignet, sie werden aber auch von vielen Tumorpatienten ohne gastrointestinale Probleme bevorzugt. Opioidpflaster müssen nur alle drei Tage (immer zur gleichen Uhrzeit!) gewechselt werden, da sie etwa 72 Stunden lang für einen gleichmäßigen Wirkstoffspiegel sorgen.

Bei Wechsel der Applikationsweise unterschiedliche Galenik beachten!

Soll ein Patient von einer oralen auf eine transdermale Opioidtherapie umgestellt werden, muß berücksichtigt werden, daß es etwa acht bis zwölf Stunden braucht, bis sich ausreichend hohe analgetische Wirkspiegel der neuen Substanz aufgebaut haben. Daher sollte das erste Opioidpflaster appliziert werden, wenn der Patient die letzte Dosis des oralen Retard-Opioids einnimmt, wie der in Ludwigshafen tätige Schmerztherapeut Dr. Oliver Emrich im Gespräch mit "Forschung und Praxis" erläutert hat.

Im umgekehrten Fall - Wechsel von der transdermalen auf eine orale Therapie - muß bedacht werden, daß nach Entfernen des Pflasters das Opioid noch für weitere zwölf Stunden aus dem Hautdepot, das sich unter dem Opioidpflaster gebildet hat, freigesetzt wird. Deshalb wird die erste orale Opioiddosis erst zwölf Stunden nach Entfernen des Opioidpflasters eingenommen.

Mit schnell wirksamen Opioiden gegen Schmerzspitzen

Auch bei Patienten mit guter Analgesie durch eine Opioid-Langzeittherapie kann es zu vorübergehenden Schmerzspitzen - sogenannten Durchbruchschmerzen - kommen. Auslöser dieser Schmerzattacken können Bewegung, Husten oder Defäkation sein.

Durchbruchschmerzen können mehrmals täglich auftreten und wenige Minuten, aber auch bis zu zwei Stunden anhalten. Eine rasche Schmerzlinderung ist in dieser Situation mit schnell wirksamen, nicht-retardierten Opioiden möglich: Morphin gibt es als Tropfen (Morphin Merck Tropfen) oder Tabletten (Sevredol®). Buprenorphin steht als Sublingualtabletten (Temgesic® sublingual) zur Verfügung und Hydromorphon als schnell freisetzende Kapseln (Palladon® Hartkapseln). Fentanyl wird als Stick (Actiq®) angeboten, der an der Wangenmukosa entlanggerieben wird. Er ist zum Beispiel für Krebskranke mit Dysphagie eine Alternative.

Bisphosphonate lindern auch Schmerzen bei Knochenmetastasen

Bei 30 bis 70 Prozent der Krebspatienten entwickeln sich Knochenmetastasen. Schmerzen und Skelettkomplikationen wie pathologische Frakturen, Spinalkompressionen mit entsprechenden neurologischen Ausfällen, Hyperkalziämie und Immobilität schränken die ohnehin verminderte Lebensqualität der Kranken weiter ein.

Die durch die Metastasen ausgelösten Knochenschmerzen werden meist als pochend oder bohrend beschrieben. Sie sind gut lokalisierbar und werden bei Bewegung stärker. Häufig ist eine Strahlentherapie oder Operation erforderlich, mit der zumindest eine Verkleinerung des Knochentumors erreicht werden kann, was auch zur Linderung der Schmerzen führt. So sind die Schmerzen bei mehr als 70 Prozent der Patienten nach einer Strahlentherapie geringer, etwa 40 Prozent werden für einige Zeit schmerzfrei.

Zur medikamentösen Schmerztherapie bei Knochenmetastasen haben sich zusätzlich zur Opioid-Therapie die Bisphosphonate bewährt. Bisphosphonate wie Clodronat (etwa Ostac®, Bonefos®), Ibandronat (Bondronat®, Pamidronat (Aredia®) oder Zoledronat (Zometa®) werden bei Metastasierung vor allem eingesetzt, um die Rate von Skelettkomplikationen zu senken - sie lindern aber auch die Knochenschmerzen, wobei die analgetische Wirkung schon nach wenigen Tagen einsetzt. So konnte zum Beispiel in einer Studie bei 408 Krebspatienten mit Knochenmetastasen durch eine Zoledronat-Therapie (4 mg alle drei bis vier Wochen) die Schmerzintensität nach sieben Wochen um 37 Prozent reduziert werden. (mar)

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