Ärzte Zeitung online, 04.08.2017
 

Darmkrebs eliminieren

Die Nulllösung im Visier

Professor Dr. Christof von Kalle, Geschäftsführender Direktor am Nationalen Centrum für Tumorerkrankungen, ist zuversichtlich, dass sich die Zahl der Darmkrebstoten drastisch senken lässt.

Ärzte  Zeitung: Herr Professor von Kalle, das Motto des diesjährigen Symposiums Innovations in Oncology lautete ‚The Roadmap to Elimination of Colorectal Cancer‘. Wie kam es dazu?

von Kalle: Eine Krebserkrankung zu eliminieren – die Vision Zero – ist eigentlich ein unerreichbares Ziel. Aber wir wollen uns ihm zumindest annähern, wie dies in anderen Lebensbereichen schon gelungen ist, beispielsweise im Straßenverkehr. Anfang der 1990er Jahre hat Schweden dazu einen Prozess angestoßen. An dessen Anfang stand ein neues Denken, wonach erstens jeder Unfalltote einer zu viel ist und zweitens Unfälle häufig auf bestimmte Umstände zurückzuführen sind und nicht in erster Linie auf individuelles menschliches Versagen. Man hat sich dann beispielsweise eine unfallträchtige Kreuzung vorgenommen und analysiert, was dort Zusammenstöße begünstigen könnte und diese Umstände beseitigt. Auf diese Weise konnte die Zahl der Verkehrstoten massiv reduziert werden.

Bezogen auf den Darmkrebs heißt das: Wir müssen untersuchen, warum und wie Darmkrebs entsteht, und dann den Einfluss potenzieller Auslöser minimieren. Dann sollte uns eine vergleichbare Entwicklung gelingen.

Eine Krebserkrankung ist sehr stark an das Individuum gebunden, an die Gene, an den Lebensstil. Was kann von institutioneller Seite kommen, um das Krebsrisiko zu beeinflussen? Die Menschen werden momentan mit ihrem Erkrankungsrisiko alleine gelassen. Selbst wenn sie von sich aus dieses Risiko minimieren wollten, müssten sie sich die dazu notwendigen Informationen mühsam zusammensuchen. Dazu ein Beispiel: Der Zugang zur Darmkrebsfrüherkennung erfolgt derzeit praktisch nur über die Haus- und Fachärzte. Sie leisten zweifellos gute Arbeit, trotzdem liegen die Teilnahmeraten für den Stuhltest bei lediglich 20 bis 30 Prozent. In Regionen mit geringer Ärztedichte sind die Hürden für die Früherkennung noch höher.

Was wir dringend brauchen, ist ein bevölkerungsbasiertes Programm, wie es andere Länder schon eingeführt haben. Wir sollten schon seit April dieses Jahres ein Einladungsverfahren haben, das – wie wir etwa aus den Niederlanden wissen – die Teilnahmeraten deutlich verbessern kann. Information, Aufklärung, strukturierte Programme – das sind Beispiele, wie die institutionelle Seite Risiken minimieren kann. Wir müssen beginnen, die Menschlichkeit des menschlichen Handelns mit all ihren Fehlern und ihrer Kreativität als Teil und Chance dieser Realität zu akzeptieren.

Was sind die wesentlichen medizinisch-wissenschaftlichen Fortschritte, die es erlauben, über eine Elimination nachzudenken? Wir haben mit der Einführung des immunologischen Stuhltests die Sensitivität und Spezifität der Früherkennung verbessert, Tests mit noch höherer Genauigkeit sind in der Entwicklung. Weiter wissen wir heute sehr gut, welches Risiko von Darmkrebsvorstufen ausgeht, und wir haben mit der Koloskopie ein Mittel, diese Läsionen zu erfassen und in vielen Fällen auch zu beseitigen. Und wir wissen, dass manche Menschen ein familiär oder genetisch erhöhtes Darmkrebsrisiko haben, und dass diese Menschen engmaschigere und zeitlich vorgezogene Maßnahmen der Früherkennung und Vorsorge benötigen. Aber wir müssen dieses Wissen und dieses Know-how auch einsetzen.

Wesentliche Elemente der Elimination sind also Verbesserungen bei der Prävention und Früherkennung, nicht bei der Therapie. Auf jeden Fall. Aber wir müssen natürlich auch Lösungen für diejenigen anbieten, die einen Darmkrebs entwickelt haben – sei es, dass sie keinen Zugang zur Vorsorge hatten oder trotz Vorsorge erkrankt sind. Abgesehen davon wird die Forschung mit erkrankten Patienten auch die Qualität der Prävention erhöhen. Wenn wir die genetischen und immunologischen Mechanismen der Krebsentstehung besser verstehen und erkennen, wo der Übergang vom Adenom zur malignen Erkrankung erfolgt, können wir auch die Vorsorgemaßnahmen darauf abstimmen oder andere Interventionsmöglichkeiten ableiten.

Ziel des diesjährigen Symposiums war es, eine Roadmap zur Elimination des Darmkrebses zu entwickeln. Gibt es ein internationales Vorbild dafür? Wir müssen dazu nur in die Niederlande blicken. Unsere Nachbarn erreichen mit einem Einladungsverfahren, das als wesentliche Elemente ein persönliches Anschreiben mit beigelegtem Stuhltest enthält, eine Teilnahmerate von 70 Prozent. Ich halte diese Rate auch in Deutschland für erreichbar, wenn wir denn ein gut gemachtes Einladungsverfahren auf den Weg bringen.

Um die Roadmap zu erarbeiten, haben sich die Veranstalter des Symposiums ein Diskussionsverfahren überlegt, das durch einen externen Moderator geleitet wurde. Wie hat es sich bewährt? Ich fand es ausgezeichnet. Wir hatten lebhafte Diskussionen und konnten zahlreiche Argumente und Vorschläge sammeln. Dazu hat sicher auch die Moderation durch eine neutrale Person von außen beigetragen, da auf diese Weise eine Meinungsführerschaft durch die Veranstalter oder einige wenige Experten gar nicht erst aufkam. Zudem konnten wir durch das Verfahren sicherstellen, dass jeder Beitrag sofort niedergeschrieben wurde und keine Informationen verloren gingen.

Was sind die wesentlichen Wegmarken der Roadmap? Zum einen sollte das Einladungsverfahren zeitnah eingeführt werden. Dann brauchen wir ein völlig neues Modell dafür, wie wir Patientendaten erheben, speichern und den an der Betreuung beteiligten Personen und Einrichtungen zugänglich machen.

Bislang reicht unser Vernetzungsgrad nicht aus. Wir haben zum Beispiel festgestellt, dass die Familienanamnese in vielen Fällen nicht oder nicht in Bezug auf das Darmkrebsrisiko erhoben wird und auch nicht allen Ärzten zur Verfügung steht, für die die Information relevant ist. Hier besteht dringender Verbesserungsbedarf.

Weiter muss das Modell für den Patienten transparent und verständlich sein und Versorgungspfade abbilden. Im nächsten Schritt geht es darum, mit dem System zu lernen. Idealerweise werden wir viele Ergebnisse von vielen Patienten erhalten und so Prozesse optimieren können. Wir werden wissen, wo wir zielgerichteter vorgehen müssen, wo wir sparen können und welche Patienten besondere Aufmerksamkeit benötigen. Derzeit steigt beispielsweise die Zahl jüngerer Patienten mit Tumoren im Rektum. Wir wissen nichts über die Ursachen dieses Trends und welche Art von Vorsorge für diese Patienten angemessen ist. Solche Problemstellungen werden immer wieder auftauchen und Forschungs- und Adjustierungsbedarf generieren. Das Datenmodell wird uns helfen, die damit einhergehenden Fragen zu beantworten.

Wurde auch schon über die Aufgabenverteilung an Personen und Institutionen oder über Budgets gesprochen? Ja, aber hier stehen wir noch ganz am Anfang. Als potenzielle Mandatsträger sehe ich beispielsweise das Netzwerk gegen Darmkrebs, diverse akademische Institutionen und Fachverbände. Aber wir müssen erst die Aufgaben detailliert definieren und dann können wir Zuständigkeiten klären.

Dazu gehört auch, über die Finanzierung zu sprechen. Die Darmkrebsprävention ist hochgradig kosteneffektiv, aber zunächst einmal sind Investitionen erforderlich. Die notwendigen Gelder kann man nicht ohne sorgfältige Planung bereitstellen, was vielleicht auch erklärt, weshalb die Darmkrebsprävention bei uns derzeit so zögerlich angegangen wird. Wir werden als nächstes die Ergebnisse der Diskussionen in einen Plan einfließen lassen, diesen dann mit allen relevanten Gruppen diskutieren und weiterentwickeln und auch zeitliche Ziele definieren. Ich bin mir sicher, dass so eine Roadmap dann auf einem breiten Konsens beruhen wird.

Die Idee der Vision Zero hat sich ja wie erwähnt schon in anderen Bereichen bewährt. Übrigens starben in Deutschland vor wenigen Jahrzehnten ähnliche viele Menschen im Straßenverkehr, wie heute an Darmkrebs, also weit über 20.000 pro Jahr. Mittlerweile ist die Zahl der Verkehrstoten auf gut 3000 pro Jahr gesunken. Ich bin mir sicher, dass wir eine vergleichbare Entwicklung auch beim Darmkrebs anstoßen können. Allerdings ist der Aufwand, den wir für die Prävention von Verkehrstoten betreiben, bislang deutlich höher als der für die Darmkrebsprävention.

In welchen zeitlichen Dimensionen denken Sie? Ich hoffe, dass das Einladungsverfahren im nächsten Jahr kommt, und wünsche mir, dass die Definition des Datenmodells, die Anfangsfinanzierung und die Struktur zur Umsetzung der Roadmap bis 2019 stehen. Ein Ziel ist es, die Teilnahmerate an der Früherkennung innerhalb von fünf Jahren zu verdoppeln. Ein weiteres Absinken der Neuerkrankungen würde sich dann in den nächsten zehn Jahren abzeichnen.

Das Symposium ‚Innovations in Oncology‘ fand dieses Jahr zum dritten Mal statt. Welche persönliche Bilanz ziehen Sie aus der Veranstaltungsreihe? Zunächst einmal bin ich beeindruckt von dem, was das Netzwerk gegen Darmkrebs und die Felix Burda Stiftung in den vergangenen Jahren für die Darmkrebsprävention geleistet und über die öffentliche Kommunikation erreicht haben. Mit dem Symposium sind wir nun in eine Phase eingetreten, in der wir spezifischere Prozesse anstoßen wollen.

In der ersten Veranstaltung haben wir den Status quo festgehalten, in der zweiten über den Tellerrand geblickt und geschaut, was wir von anderen Disziplinen wie der Immunologie lernen können, und mit der dritten Veranstaltung haben wir den Grundstein gelegt, um Konsequenzen zu ziehen und Maßnahmen in Angriff zu nehmen. Wenn wir dann in eineinhalb bis zwei Jahren das vierte Symposium veranstalten, können wir hoffentlich eine erste Bilanz präsentieren.

Dieser Beitrag ist in der Beilage der "Ärzte Zeitung" vom 30.6.17 anlässlich des Symposiums "Innovations in Oncology" am DKFZ in Heidelberg erschienen.

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