Ärzte Zeitung online, 17.10.2018

Präventionsmedizin

Die Unterscheidung zwischen "gesund" und "krank" ist manchmal schwer

Normaler Befund, noch normal – oder sicher pathologisch? Ein streitbarer Präventionsmediziner weist auf die Probleme der Kategorisierung in "gesund" und "krank" hin.

Von Friederike Klein

Die Unterscheidung zwischen "gesund" und "krank" ist manchmal schwer

Kindliche Doktorspiele. Im echten Arztalltag ist es dagegen oft nicht ganz so leicht zwischen "gesund" und "krank" zu unterscheiden.

© famveldman / stock.adobe.com

WIESBADEN. Im klinischen Alltag dienen Grenzwerte zur Unterscheidung von gesund und krank. Selbst bei Standardlaborwerten gebe es aber oft nur sehr begrenzt Daten zur natürlichen Variabilität, etwa in Bezug auf Geschlecht und Alter oder Herkunft und Lebensraum. Nach jahrzehntelanger Anwendung wurde zum Beispiel erst kürzlich festgestellt, dass der glykolysierte Hämoglobinwert (HbA1c) bei Afroamerikanern mit Sichelzellerkrankung systematisch unterschätzt wurde.

Zudem sei meist kaum bekannt, ob die Laborwerte tatsächlich mit klinischen Endpunkten korrelieren, so Professor John P.A. Ioannidis, Stanford Universität in Kalifornien. Der streitbare Präventionsmediziner argumentierte beim europäischen Internistenkongress in Wiesbaden gegen den Trend, immer mehr zu screenen, immer früher zu diagnostizieren, immer früher zu therapieren.

Daten können personalisierte Medizin befeuern

Gerade die "Präzisionsmedizin" mit riesigen Datenmengen scheint die Möglichkeit zu bieten, aufgrund von massenhaft gesammelten Patientendaten eine hochgradig personalisierte Medizin anzubieten. Mit der Fülle an genomischen, proteomischen oder metabolischen Daten sei es aber noch schwieriger, überhaupt zu definieren, was normal ist, so Ioannidis. Häufig bedeute Big data nur die Ansammlung von immer mehr irrelevanten Daten, die aber immer neue Screeningmaßnahmen unterstützen sollen.

Nicht nur moderne, auch länger etablierte Tests haben ihre Tücken: So wird der Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) in vielen Bereichen empfohlen, um die häufige Begleiterkrankung Depression zu erkennen. In Studien werden aber bis heute ganz unterschiedliche Cut-off-Werte verwendet.

Ergibt der häufig verwendete Schwellenwert für eine depressive Symptomatik von 10 Punkten keine ausreichende Sensitivität, neigten die Autoren in vielen Studien dazu, niedrigere Werte zu verwenden, um entsprechend bessere Ergebnisse zu erzielen. "Die Auswahl des Cut-offs wird optimiert, um das Screening besser aussehen zu lassen", erläuterte Ioannidis. Das bedeutet in der Praxis: "Wenn wir uns nicht einigen können, was normal ist, ist es einfacher, mehr Leute abnorm zu machen."

Viele Fehldiagnosen

Aufgrund der weiter gefassten Definition von abnormen Befunden wird dann eine Vorform der Erkrankung definiert, zum Beispiel die milde kognitive Einschränkung (MCI) als Vorform der Alzheimer Demenz oder der Prädiabetes als Vorstufe zum Diabetes mellitus. Einige Jahre später wird diese Situation schließlich zur Erkrankung erklärt.

Das führt für Ioannidis klar zu einer großen Zahl von Menschen mit einer Fehldiagnose mit der Folge einer überzogenen Medikalisierung, aber auch anderen schwerwiegenden Konsequenzen für die Patienten wie einer Stigmatisierung bei der Diagnose etwa einer MCI. Gleichzeitig wird ein massiver Druck aufgebaut, dass die Befunde, die vor Kurzem noch im Normbereich lagen, nun als Präerkrankung oder neue Frühform einer Erkrankung weiter untersucht werden müssen.

"Wir sind unter Druck", so der Präventionsmediziner. "Wir sollen immer mehr Sceeningtests durchführen, immer früher diagnostizieren, immer früher behandeln und die Maßnahmen auch noch präzise auf jeden Patienten individuell anpassen." Ioannidis riet zu Zurückhaltung: "Denken Sie nach, bevor Sie testen, denken Sie nach, bevor Sie behandeln!"

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[20.10.2018, 14:36:51]
Dr. Hartwig Raeder 
Richtigstellungen
Diesmal hat Kollege Schätzler mich überhaupt nicht verstanden.

ad 1) Jede Lungenkrankheit verkleinert das Lungenzeitvolumen und damit das identische Herzzeitvolumen. Das wäre eine Herzinsuffizienz auch ohne jede Herzkrankheit.

ad 2) Jede Lungenkrankheit verkleinert die Ventilation (Belüftung) und damit nach Euler-Liljestrand auch die Perfusion (Durchblutung). Die Lungendurchblutung ist das Lungenzeitvolumen. Oder genauer: Herzzeitvolumen plus Links-rechts-Shuntvolumen gleich Lungenzeitvolumen plus Rechts-links-Shuntvolumen. So gibt es die Herzinsuffizienz auch bei Herzgesundheit. Denn die Herzinsuffizienz ist definiert als zu kleines HZV.

ad 3) Jede Herzinsuffizienz verkleinert das Herzzeitvolumen und damit sowohl die renale Perfusion als auch die glomeruläre Filtration. Diese GFR-Senkung ist die Niereninsuffizienz. Eine Nierenkrankheit wird für die Definition nicht gefordert. Noch banaler: Auch die gesündesten Nieren können nur das ankommende Plasma filtrieren.

ad 4) Auch das haben Sie nicht verstanden. Eine disease oder Krankheit kann als Organschwäche ohne histologische Organkrankheit verstanden werden. Dann muss disease mit Insuffizienz übersetzt werden. Das wird so gut wie nie beherzigt. So kommt es zum "medizinischen Versagen" der Nephrologen und Kardiologen. Niemals ist das Stadium der Niereninsuffizienz kleiner als das Stadium der Herzinsuffizienz. zum Beitrag »
[17.10.2018, 14:39:32]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
Lieber arm dran als Arm ab?
1. Die Herzinsuffizienz (engl. "heart-failure HF) stellt nach den NYHA-Klassen keine wie auch immer geartete "Herzgesundheit" dar und ist immer klinisch relevant.

2. Der Euler-Liljestrand-Reflex, Synonym: Euler-Liljestrand-Mechanismus, ist ein alveolovaskulärer Reflex. Englisch: hypoxic pulmonary vasoconstriction
Reflektorische Vasokonstriktion der pulmonalarteriellen, teilweise auch der pulmonalvenösen Gefäße als Reaktion auf einen verminderten Sauerstoff-Partialdruck im umgebenden Lungengewebe. Der Euler-Liljestrand-Reflex ist ein physiologischer Mechanismus zur Reduktion pulmonaler Shunts durch Umverteilung der Perfusion in besser belüftete Areale. Der Euler-Liljestrand-Reflex führt bei hypoxischen Lungenkrankheiten zur pulmonalen Hypertonie; und wohl kaum zu "Herzgesundheit".

3. Eine Niereninsuffizienz bei Nierengesundheit gibt es selbst im Stadium der kompensierten Retention nicht.

4. "Der gelähmte Arm nach einem Apoplex" ist und bleibt ein an einer zentral verursachten Lähmung erkrankter Arm.

5. Das englische "disease" bedeutet im wesentlichen Krankheit.
Die Insuffizienz wird allgemein mit "insufficiency" übersetzt.
"Medical failure" ist "medizinisches Versagen".
Herzinsuffizienz ist "heart failure".
Niereninsuffizienz ist "renal insufficiency".
"Acute renal failure" ist akutes Nierenversagen.
„Chronic renal failure/chronic kidney failure” ist chronisches Nierenversagen.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
 zum Beitrag »
[17.10.2018, 06:38:18]
Dr. Hartwig Raeder 
Zwei weitere Beispiele
Es gibt die Herzinsuffizienz ohne Herzkrankheit, also bei Herzgesundheit. Nach dem Euler-Liljestrand-Mechanismus verringert wohl jede Lungenkrankheit das Herzzeitvolumen. Auch ohne Herzkrankheit kommt es definitionsgemäß zur Herzinsuffizienz.

Es gibt die Niereninsuffizienz ohne Nierenkrankheit, also bei Nierengesundheit. Wohl jede Herzkrankheit verringert das Herzzeitvolumen. Auch ohne Nierenkrankheit kommt es definitionsgemäß zur Niereninsuffizienz. Denn eine Reduktion des HZV verkleinert die renale Perfusion und damit die glomeruläre Filtration.

Außerdem ist die Definition der Krankheit äußerst schwierig. Krankheit ist auch als Organschwäche definiert. Dazu ist eine histologische Organschädigung nicht erforderlich. So ist der gelähmte Arm nach einem Apoplex nicht selbst erkrankt.

Das englische "disease" bedeutet also sowohl Krankheit wie auch Insuffizienz. Das muss beim Übersetzen beachtet werden. Fast immer ist die Nierenkrankheit nur eine Niereninsuffizienz. zum Beitrag »

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