"Eine erfreuliche Klärung der Situation"

In drei kürzlich erschienenen Publikationen werden zur Sicherheit von NSAR und Coxiben einige relevante Aussagen gemacht:

• Kardiovaskuläre Risiken treten auch bei der Anwendung traditioneller (t) NSAR auf.
• Coxibe und tNSAR beeinflussen die Nierenfunktion negativ.
• Bei Etoricoxib (Arcoxia®) muß die Sicherheit weiter analysiert werden.

Alle drei Aussagen erscheinen richtig. Vor Nierenfunktionsstörung sowie kardiovaskulären Risiken wurde - auch von uns - bereits 2000 gewarnt. Aufgrund des Wirkmechanismus, der Verteilung und Funktion der Cyclooxygenase-2 im Körper waren diese Risiken zu erwarten.

Epidemiologische Daten belegen nun, daß auch die klinischen Beobachtungen zur Hypothese passen: Das Enzym Cyclooxygenase-2 ist im Endothel und in der Niere konstitutiv exprimiert. Seine Blockade - ob selektiv oder nicht-selektiv - hemmt die Prostazyklin- und Prostaglandin E2-Produktion in diesen Organen. Bei geschädigter Gefäß- und Nierenfunktion können besonders bei lang dauernder und intensiver Verwendung und hoher Wirksamkeit des Medikamentes Schäden auftreten. Was ist zu tun?

Da die Mär von der selektiven kardiovaskulären Toxizität von Coxiben, besonders Rofecoxib, vom Tisch ist, geht es darum, nicht nur die negativen Aspekte, sondern auch die Vorteile der einzelnen Substanzen dieser Gruppe - selektiv oder nicht-selektiv - zu definieren. Dazu gehört im Einklang mit der EMEA:

- Coxibe und tNSAR werden nur in der niedrigsten nötigen Dosis und nur so lange wie nötig appliziert.

- Coxibe und tNSAR dürfen bei Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko - wenn überhaupt - nur intermittierend verwendet werden. Die zusätzliche Therapie mit ASS vermindert die relative gastrointestinale Sicherheit von Coxiben. Naproxen scheint Vorteile zu haben, aber à Konto der gastrointestinalen Sicherheit.

- Coxibe werden - im Gegensatz zu tNSAR - bei ASS-induzierbarem Asthma meist vertragen.

- Coxibe, nicht aber tNSAR, können von Patienten, die eingeschränkte Blutgerinnungsfähigkeit haben, verwendet werden.

Insgesamt fällt die Risiko/Nutzen-Bewertung der EMEA für Coxibe und tNSAR positiv aus - es verwundert daher nicht, daß nunmehr ein weiteres Coxib (Lumiracoxib) in allen Staaten der EU eingeführt werden kann und daß die Fach-info für alle tNSAR verändert wird - kardiovaskuläre Risiken bestehen eben auch bei diesen Wirkstoffen.

Natürlich bietet es sich an, Patienten mit Arthroseschmerzen zunächst Paracetamol oder das weniger kardiovaskulär risikobehaftete Celecoxib zu verschreiben. Die meisten Patienten sind allerdings mit der Wirkstärke dieser beiden Produkte nicht zufrieden. Eine Dosiserhöhung ist bei Paracetamol nicht möglich, denn dann droht die akute Lebernekrose. Bei Celecoxib ist eine Dosierung über 400mg (bei der eindeutige renale und kardiovaskuläre Risiken beschrieben sind) nicht sinnvoll, da die Bioverfügbarkeit gering ist und bei steigenden Dosen noch geringer wird.

Daraus ergibt sich eine erfreuliche Klärung der Situation: Hemmer der Cyclooxygenasen (außer ASS) sind kardiovaskuläre Risikofaktoren. Die renalen, gastrointestinalen und (pseudo-)allergischen Risiken sind unterschiedlich ausgeprägt und erlauben eine differenzierte Therapie. Die Auswahl wird immer ein Kompromiß zwischen nötiger Wirksamkeit und akzeptablem Nebenwirkungsrisiko sein. Bei polymorbiden Patienten ist der Ausweg nicht bei Opiaten und Opioiden zu suchen: Gerade bei muskulo-skelettalen, traumatischen und perioperativen akuten Schmerzen wirken Opiate und Opioide nur begrenzt und haben unerwünschte Wirkungen.

Trotz der Klarheit über die Risiken bleibt die Schmerztherapie eine anspruchsvolle ärztliche Tätigkeit. Die Schmerzen der Patienten und ihre Risikofaktoren müssen die Auswahl des Wirkstoffes bedingen.