Ärzte Zeitung online, 22.08.2018

Schmerzexperte

Cannabis – keine Empfehlung bei Fibromyalgiesyndrom?

Die Datenlage lässt es nicht zu, einen kategorischen Imperativ gegen den Einsatz von Cannabinoiden bei Fibromyalgiesyndrom zu formulieren. Davon Betroffene, die sich um die Kostenübernahme einer Verordnung bemühen, sind benachteiligt.

Ein Gastbeitrag von Oliver Emrich

Cannabis – keine Empfehlung bei Fibromyalgiesyndrom?

Was tun bei Fibromyalgie? Hilft Cannabis?

© Zerbor / stock.adobe.com

Der medizinische Dienst der Krankenkassen, zum Beispiel in Rheinland Pfalz, lehnt Anträge zur Kostenübernahme von Cannabisverordnungen im Rahmen der Behandlung von Schmerzen bei Fibromyalgiesyndrom (FMS) überwiegend ab.

Er nimmt dabei Bezug auf die Fibromyalgie-Leitlinie der AWMF, wonach Cannabinoide zum Einsatz bei Fibromyalgie nicht empfohlen werden.

O-Ton der AWMF-Leitlinie: "Evidenzbasierte Empfehlung: Cannabinoide sollten nicht empfohlen werden. EL3a, negative Empfehlung. Starker Konsens."

Wie wird diese Aussage in der AWMF-Leitlinie begründet?

Ein Blick in die Primärliteratur lohnt sich

Die Leitlinie-Autoren belegen ihre Aussage mit zwei Studien bzw. Metaanalysen sowie mit der eigenen alten Leitlinienversion von 2012. Alle drei Literaturbezüge hätten negative Schlussfolgerungen bezüglich Wirksamkeit und Verträglichkeit von Nabilon im Vergleich zu Placebo oder Amitriptylin ergeben.

Bei der Durchsicht der zitierten Übersichtsarbeiten und Metaanalysen zum Beweis der Nichtwirkung von Cannabinoiden lohnt sich aber der Blick in die Primärliteratur: 2008 erschien nämlich eine Studie von Skrabek et.al., die das vollsynthetische THC Analogon Nabilon doppelblind, placebokontrolliert und randomisiert bei 40 Patienten mit Fibromyalgie über vier Wochen als wirksam belegte.

Die Autoren der einen in der AWMF-Leitlinie berücksichtigten Metaanalyse kommen in Bezug auf diese Studie aber zu einem ganz anderen Schluss, sie bewerten die Ergebnisse völlig entgegengesetzt.

Anders gerechnet? Andere Evidenz?

Verwirrend ist: Die Co-Autorin dieser Metaanalyse, in der die Ergebnisse der Nabilon-Studie negativ bewertet wurden, legte zusammen mit Kollegen vor einiger Zeit selbst eine RCT mit Nabilon bei FMS-Patienten vor.

Darin wurde die Wirkung von Nabilon auf die Schlafqualität von 29 Patienten im Vergleich mit Amitryptilin geprüft. Gestörter Schlaf ist ja eines der Kardinalsymptome von FMS. Ergebnis: Nabilon war dem Amitrytilin bezüglich der Verbesserung der Schlafqualität überlegen.

Kanadische Leitlinie ist offener in der Aussage

Die kanadische Leitlinie zum Fibromyalgiesyndrom von 2012 ist, obschon sie sich auf die gleiche Datenlage beruft, deutlich offener in der Aussage: "Ein Versuch mit einem verschriebenen Cannabinoid bei einem Patienten mit Fibromyalgiesyndrom kann überlegt werden, insbesondere wenn ein wichtiger Teil des Syndromkomplexes eine Schlafstörung ist."

Von Cannabinoiden wird nicht kategorisch abgeraten, obwohl die Belegdichte an RCTs dünn ist, denn es gebe "Hinweise" auf Schmerzerleichterung.

Die kanadische Leitlinie sagt: "Der klinische Nutzen der Cannabinoidanwendung im Hinblick auf Schmerzerleichterung bleibt kontrovers" ... aber: "in einem kürzlich erschienen systematischen Review von 18 RCTs mit chronischem nicht krebsbedingtem Schmerz, von denen zwei Fibromyalgie betrachtet haben, waren Cannabinoide bezüglich des analgetischen Effekts Placebo überlegen und einige zeigten eine Verbesserung des Schlafes."

Dies sagt schlussendlich auch die DGS Praxisleitlinie "Das Fibromyalgiesyndrom" von 2017: "Ein Behandlungsversuch mit verschriebenen Cannabinoiden kann unternommen werden, wenn andere Therapiestrategien nicht ausreichend wirksam waren, oder zusätzlich zu diesen, vor allem, wenn schwerwiegende Schlafstörungen bestehen."

Und in der Praxisleitlinie 2018 "Cannabinoide in der Schmerzmedizin" werden entsprechende Zubereitungen als Therapieversuch empfohlen.

FMS und Neuropathie: Fast identische Strategien

In vielen Bereichen bestehen phänotypische Überlappungen der Schmerzen bei Fibromyalgiesyndrom und Neuropathien, aber auch typische Unterschiede. Hochinteressant ist, dass die medikamentösen Strategien für die Behandlung von FMS und für neuropathische Schmerzen aber fast identisch sind (TCAs, atypische Antiepileptika, SSRI etc.).

Für neuropathische Schmerzen indes wird Cannabis in allen Leitlinien und Metaanalysen, zuletzt auch in der CaPRis Studie (Cannabis Potential und Risiken), die im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit aufgelegt worden ist, als Therapieoption empfohlen. Gerade auch deshalb lohnt sich auch ein Versuch bei therapieresistenten und schweren Fällen von FMS.

Zusammenfassend ist zu bemerken, dass die Datenlage zu vielen möglichen Indikationen, unter anderem für die Therapie bei Fibromyalgiesyndrom, wie sie vollumfänglich in der Praxisleitline "Cannabinoide in der Schmerzmedizin" aufgeführt sind, weiterhin als nicht ausreichend gelten muss.

"Harte" Evidenzen und Nachweise sind auch deswegen bislang nicht ausreichend, weil nur in wenigen Ländern, wie Kanada, und dort auch erst seit wenigen Jahren, medizinisches Cannabis verkehrsfähig ist und zu einer etablierten Behandlungsoption geworden ist.

"Schwache Evidenz" ist nicht gleich "gar keine Evidenz"

Studien und Zulassungsverfahren von Medikamenten brauchen Zeit zum Teil über zehn Jahre. Trotzdem gibt es viele Hinweise einer positiven Cannabiswirkung für (neuropathischen) Schmerz, Schlaf und allgemeine Verbesserung der Lebensqualität.

Die AWMF-Leitlinie ist diesbezüglich für den allgemeinen Praxisbetrieb allzu kategorisch negativ, wenn nach ihrer Systematik eindeutige Wirkbelege fehlen.

Zum Teil wurden Studienergebnisse anderer Studien umbewertet. Eine "schwache Evidenz" ist aber nicht gleich "gar keine Evidenz" und schon gar nicht eine "negative Evidenz" und dann noch im "starken Konsens".

Niemand ist berechtigt, in der derzeitigen Situation einen kategorischen Imperativ gegen den Einsatz von Cannabinoiden bei FMS zu formulieren, was dann noch der MdK dazu benutzt, eine Ablehnung der Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenkasse zu empfehlen! So jedenfalls geht Wissenschaft und evidence based medicine (EBM) nicht! In dubio pro reo, neque contra reum.

SanRat Dr. med. Oliver M.D. Emrich, Regionales Schmerz- und Palliativzentrum DGS Ludwigshafen (Literatur beim Verfasser)

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[25.08.2018, 14:56:42]
PD Dr. Winfried Häuser 
Genaues Lesen der Primärliteratur und des AWMF Regelwerkes hilft
Ich stimme Herrn Dr. Emrich in seiner Kritik an den Argumenten von Ablehnungsbescheiden der Anträge auf Kostenübernahme von cannabisbasierten Arzneimitteln durch den MDK zu. Auch meine Anträge wurden vom MDK mit Verweis auf die FMS-Leitlinie der AWMF als auch auf einen Cochrane Review zu Cannabinoiden beim FMS abgelehnt. Ich bin der Sprecher der Steuergruppe der AWMF-Leitlinie des FMS und Kontaktautor des genannten Cochrane Review. Sowohl die Ärzte des MDK als auch Herr Dr. Emrich („Die AWMF-Leitlinie ist diesbezüglich für den allgemeinen Praxisbetrieb allzu kategorisch negativ“) haben die Bedeutung der Empfehlungsgrade von AWMF-Leitlinien nicht verstanden. Cannabinoide erhielten in der Leitlinie eine negative Empfehlung. Eine negative Empfehlung („sollte nicht“) bedeutet, dass die Mehrzahl der Patienten die Behandlung nicht erhalten sollte. Das bedeutet im Umkehrschluss, dass eine Minderheit der Patienten die Therapie erhalten kann. Die AWMF-Leitlinie unterscheidet leichte, mittelschwere und schwere Verlaufsformen des FMS. Im Gegensatz zu den Auffassungen des MDK in einem ablehnenden Bescheid, den ich erhalten habe („Das FMS ist keine schwerwiegende Erkrankung“), erfüllen mittelschwere und schwere Verlaufsformen des FMS die Kriterien einer schwerwiegenden Erkrankung nach § 31 Abs. 6 SGB V, weil bei diesen Patienten die Lebensqualität auf Dauer beeinträchtigt ist. Die AWMF-Leitlinie zum FMS spricht eine starke Empfehlung für nicht-medikamentöse Behandlungen (aerobes Training, kognitive Verhaltenstherapie) und eine Empfehlung für Amitriptylin, Duloxetin bei komorbiden depressiven Störungen oder generalisierter Angststörung und Pregabalin bei komorbider generalisierter Angststörung aus. Der Off-label-Gebrauch von Duloxetin oder Pregabalin kann im Falle von fehlenden komorbiden depressiven Störungen oder fehlender generalisierter Angststörung bei fehlendem Ansprechen auf oder Unverträglichkeit von Amitriptylin erwogen werden (offene Empfehlung). Als klinischer Konsensuspunkt wird eine multimodale Schmerztherapie bei schweren Verlaufsformen und fehlendem Ansprechen auf die oben genannten Therapien empfohlen. Wenn diese etablierten Behandlungsoptionen ausgeschöpft und /oder dem Patienten nicht zumutbar sind, kann daher – in Übereinstimmung mit der AWMF-Leitlinie zum FMS als auch § 31 Abs. 6 SGB V – ein individueller Heilversuch mit cannabisbasierten Arzneimittel durchgeführt werden. Ein individueller Heilversuch bei der genannten klinischen Konstellation wurde aktuell auch von dem Positionspapier der Europäischen Schmerzgesellschaft EFIC zu cannabisbasieerten Arzneimitteln zur Schmerztherapie befürwortet (2018).

Auch lohnt ein sorgfältiges Lesen der Originalarbeiten, welche den Empfehlungen von Leitlinien zu Grunde gelegt werden. Die Studienergebnisse wurden von der AWMF-Leitlinie und dem Cochrane Review nicht „umbewertet“ wie Herr Dr. Emrich behauptet, sondern nach aktuellen Standards der evidenzbasierten Medizin und der Zulassungsverfahren von Arzneimittelbehörden interpretiert. Ein Cochrane Review folgerte aus zwei RCTs mit Nabilon, einem synthetisch hergestellten Analogon von THC: „We found no relevant study with herbal cannabis, plant-based cannabinoids or synthetic cannabinoids other than nabilone in fibromyalgia .We found no convincing, unbiased, high quality evidence suggesting that nabilone is of value in treating people with fibromyalgia“. In dem Cochrane Review wurde auch die von Herrn Dr. Emrich als Beweis für die Wirksamkeit von cannabisbasierten Arzneimitteln angeführte Studie von Skrabek analysiert. Die Darstellung der Studienergebnisse durch Skrabek suggeriert eine Überlegenheit von Nabilon: „There were significant decreases in the VAS (-2.04, P < .02), FIQ (-12.07, P < .02), and anxiety (-1.67, P < .02) in the nabilone treated group at 4 weeks. There were no significant improvements in the placebo group. The treatment group experienced more side effects per person at 2 and 4 weeks (1.58, P < .02 and 1.54, P < .05), respectively „. Standard in systematischen Übersichtsarbeiten und auch in den Zulassungsverfahren von Arzneimittelbehörden ist jedoch der Vergleich von Verum und Placebo am Therapieende. Dieser Vergleich wurde von Skrabek in der Publikation nicht berichtet. An Hand der in der Publikation in Abbildungen verfügbaren Daten verglichen die Cochrane Autoren die Schmerzscores von Nabilon und Placebo am Therapieende und fanden keine statistisch signifikanten Unterschiede.
Herr Dr. Emrich und ich (und andere Schmerzmediziner) wollen eine Kostenübernahme für cannabisbasierte Arzneimittel für einen individuellen Heilversuch für Patienten mit schweren Verläufen des FMS, welche auf leitlinienempfohlene Therapieverfahren nicht ansprechen, erreichen. Polemiken gegen AWMF-Leitlinien und Cochrane Reviews helfen nicht weiter, sondern gemeinsame Gespräche von Vertretern der Deutschen Schmerzgesellschaft, des Berufsverbandes der Ärzte und Psychologischen Psychotherapeuten in der Schmerz- und Palliativmedizin in Deutschland, der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin und des MDK über einheitliche und valide Kriterien zur Beurteilung der Anträge auf Kostenübernahme.
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