Ärzte Zeitung, 09.02.2005

HINTERGRUND

Mit einem Ballon und etwas Zement lassen sich gebrochene Wirbelkörper minimal-invasiv aufrichten

Schema einer Ballon-Kyphoplastie: Ein Ballon wird per Kanüle im gebrochenen Wirbelkörper plaziert.
Fotos(2): Kyphon

Der Wirbelkörper wird über einen Ballon aufgerichtet, nach Entfernen des Ballons wird in den Hohlraum Zement gefüllt.

Von Thomas Meißner

Wirbelkörperfrakturen bei Patienten mit Osteoporose versuchen Chirurgen seit einigen Jahren minimal-invasiv zu richten und zu stabilisieren. Angesichts des oft fortgeschrittenen Alters der Patienten ist das zwar eine begrüßenswerte Alternative zu Bettruhe und Korsett oder zur offenen Osteosynthese. Doch ist das bislang geübte Einspritzen von Knochenzement in den Wirbelkörper unter hohem Druck (Vertebroplastie) ebenfalls mit Nachteilen behaftet. Unfallchirurgen und Orthopäden aus Limburg sowie von der Uni Heidelberg wollen jetzt herausfinden, ob sie eine bessere Lösung haben.

Jeder zehnte Frakturpatient benötigt eine Operation

Etwa 2,5 Millionen Menschen mit Osteoporose-bedingten Wirbelkörperfrakturen soll es in Deutschland geben, zwei Drittel davon sind Frauen. Den meisten kann mit einer Schmerz- und Physiotherapie geholfen werden. Nur etwa jeder zehnte Patient benötigt eine Operation.

Das Risiko von Komplikationen bei einer offenen Op ist angesichts des eingeschränkten Gesundheitszustandes der meist alten Patienten hoch. Metallimplantate finden in dem brüchigen Knochen oft keinen ausreichenden Halt. Komplikationen der minimal-invasiven Vertebroplastie resultieren aus der hohen Hitzeentwicklung beim Aushärten des Zements auf Basis von Polymethylmetacrylat (PMMA), den sehr häufigen Austritten von Zement aus dem Wirbelkörper, insbesondere in den Spinalkanal, sowie aus venösen Embolisationen.

Dr. Joachim Hillmeier vom St.-Vincenz-Krankenhaus in Limburg und seine Heidelberger Kollegen bevorzugen daher die Ballon-Kyphoplastie. Dabei wird der Wirbelkörper erst unter Röntgenkontrolle mit einem Ballon, welcher mit Kontrastmittel gefüllt wird, aufgerichtet. Dann wird der Ballon entfernt und der entstandene Hohlraum unter geringem Druck mit Zement aufgefüllt.

Die Chirurgen beobachten derzeit in einer prospektiven Langzeitstudie, die insgesamt fünf Jahre laufen wird, wie sich die Symptomatik sowie der Wirbelsäulenzustand bei Patienten nach Ballon-Kyphoplastie entwickelt. Die Einjahresdaten haben sie kürzlich veröffentlicht (Orthopäde 33, 2004, 893).

Bei 102 Patienten im Alter zwischen 56 und 88 Jahren wurden insgesamt 192 gebrochene Wirbelkörper per Ballon-Kyphoplastie aufgerichtet und stabilisiert. Dabei verwendeten sie entweder PMMA oder einen neuartigen Kalziumphosphat-Zement, der nicht heiß wird.

Insgesamt kam es nur bei acht Wirbelkörpern zum Zementaustritt, und zwar ohne Symptome. Klinische Unterschiede hinsichtlich des verwendeten Knochenzementes gab es im ersten Jahr nach der Op keine.

Wie gut der Eingriff gelingt, hängt auch vom Alter der Fraktur ab. Operierten die Chirurgen innerhalb von vier Wochen nach einem Trauma, gelang eine deutliche Aufrichtung der Wirbelkörper, also von etwa 60 Prozent der Höhe eines nicht gebrochenen Vergleichswirbels auf etwa 80 Prozent. Handelte es sich dagegen um eine alte Sinterungsfraktur, konnten die Wirbelkörper lediglich auf etwa 70 Prozent angehoben werden. Nach der Kyphoplastie muß stets mit einer gewissen Nachsinterung gerechnet werden. Nach zwölf Monaten waren das etwa fünf Prozentpunkte, die wieder abgezogen werden müssen.

Die beste Schmerzreduktion ist bei frischen Frakturen möglich

Entscheidend ist jedoch die Schmerzreduktion und die Lebensqualität der Patienten. Auch dabei wurden Unterschiede zwischen alten und neuen Frakturen deutlich. Besserten sich die Schmerzen auf der hundertstufigen visuellen Analogskala (0 = stärkster Schmerz, 100 = kein Schmerz) bei frischen Frakturen von präoperativ 15 auf postoperativ 75 Punkte sowie auf etwa 85 nach einem Jahr, war bei alten Frakturen bereits präoperativ mit 25 Punkten ein vergleichsweise höheres Schmerzniveau zu verzeichnen, welches sich postoperativ nur bis auf etwa 45 Punkte änderte.

Hillmeier und seine Kollegen halten die Ballon-Kyphoplastie bereits jetzt für eine komplikationsarme, jedoch keine einfache Methode. Die intraoperative Ausführung sei durchaus anspruchsvoll, Blutungen und Kompressionen des Rückenmarks oder von Nervenwurzeln möglich. Wer sollte also operiert werden? Die Chirurgen empfehlen, bei Kyphosewinkeln von mehr als 15 Grad und einer primären Höhenminderung von mehr als 20 Prozent sowie starken Schmerzen möglichst im akuten Stadium zu operieren.

Alle anderen Patienten sollten unter Analgesie mobilisiert werden. Ergibt die Röntgenkontrolle nach einer Woche einen weiteren Höhenverlust, könne ebenfalls die Kyphoplastie erfolgen. Inwiefern die Verwendung des deutlich teueren Kalziumphosphat-Zementes von Vorteil ist, bleibt abzuwarten, bis die Fünfjahres-Daten vorliegen.

FAZIT

Die Ballon-Kyphoplastie ist in geübter Hand ein zuverlässiges, minimal-invasives Verfahren zu Stabilisierung gebrochener Wirbelkörper bei Osteoporose. Es eignet sich ebenfalls, um posttraumatische, kyphotische Fehlstellungen zu vermeiden. Die postoperativen Ergebnisse sind um so besser, je frischer die Fraktur ist. Kritisch anzumerken ist, daß bislang keine kontrollierten Vergleichsstudien bei Patienten mit Ballon-Kyphoplastie und Patienten mit anderen Verfahren vorliegen. (ner)

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