Ärzte Zeitung, 19.01.2009

Arzneimittelgabe in Altenheimen oft fehlerhaft

Inkorrekte Tablettenteilung häufigster Missstand / Komplett falsche Medikamentengabe ist aber sehr selten

KÖLN (iss). In Altenheimen kommt es bei jedem zweiten Bewohner innerhalb von zwei Monaten zu einem Fehler bei der Medikamentenverteilung. Das zeigt eine Untersuchung des Kölner Instituts für Gesundheitsökonomie und Klinische Epidemiologie (IGKE). Der mit Abstand häufigste Fehler ist die inkorrekte Tablettenteilung.

Die IGKE-Wissenschaftler hatten im Auftrag des Verblisterers 7x4Pharma über acht Wochen die Medikamentengabe in drei Altenheimen untersucht. Kontrolliert wurden dabei 48 512 orale Medikationen bei 196 Bewohnern. Bezogen auf die Gesamtzahl der Arzneimittel kam es in 1,3 Prozent der Fälle zu sogenannten Fehlwürfen, bezogen auf die bereitgestellten Tagesmedikationen waren es 7,3 Prozent.

In 49,1 Prozent der Fälle hatte das pharmazeutische Personal in den Heimen die Tabletten falsch geteilt. "Ob dadurch den Patienten ein medizinischer Nachteil entstanden wäre, wissen wir nicht", sagt der Kommissarische Leiter des IGKE Dr. Markus Lüngen. Während der Untersuchung wurden die Fehler sofort korrigiert, so dass kein Bewohner eine falsche Medikation erhielt.

In 22,0 Prozent der Fälle fehlte ein Arzneimittel, in 9,8 Prozent war ein Medikament zu viel und in 8,4 Prozent ein falscher Zeitpunkt der Einnahme vorgesehen. Nur ein einziges Mal wurde ein falsches Arzneimittel eingeordnet. "Wir haben ganz bewusst Altenheime mit Idealbedingungen ausgesucht, in denen pharmazeutisches Personal die Medikamentenverteilung vornimmt", sagt Lüngen.

Er geht davon aus, dass die Fehlerrate in anderen Pflegeheimen, in denen das nicht der Fall ist, höher ist. "Im ambulanten pflegerischen Bereich gibt es wahrscheinlich noch größere Probleme."

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