Ärzte Zeitung, 03.05.2017
 

KVWL

Probelauf mit Leitsubstanzen

Verordnungsstruktur statt veranlasste Kosten: Auch in Westfalen-Lippe wird in Sachen Wirtschaftlichkeitsprüfung ein Perspektivwechsel projektiert. Doch im Ernstfall wird derzeit noch immer auf Richtgrößen zurückgegriffen.

Von Ilse Schlingensiepen

Probelauf mit Leitsubstanzen

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KÖLN. Dr. Wolfgang-Axel Dryden hat ein festes Ziel: Innerhalb der nächsten zwei Jahre will der Vorstandsvorsitzende der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe (KVWL) die Richtgrößenprüfungen komplett loswerden. "Wir wollen erreichen, dass der Arzt zwar für die Struktur seiner Verordnungen verantwortlich ist, aber nicht für die damit verbundenen Kosten", so Dryden.

Mit den Arzneimittelvereinbarungen für 2016 und 2017 hat die KVWL bereits erste wichtige Schritte in diese Richtung unternommen. In Westfalen-Lippe gelten zwar die Richtgrößen weiter, sie werden aber flankiert von der Systematik der Leitsubstanzen. Dryden: "Ich wollte nicht sofort auf ein neues Verfahren umstellen, sondern erst einmal sehen, wie es wirkt."

Sechs Ziele für Hausärzte

Leitsubstanzen sind in Westfalen-Lippe nicht neu. "Schon seit Längerem erhalten die Ärzte eine Liste mit Leitsubstanzen, innerhalb derer sie möglichst bestimmte Quoten erreichen sollen", erläutert Dryden. Für Hausärzte gelten 2017 Ziele für sechs Leitsubstanzen:

- ACE-Hemmer und Sartane inklusive Kombinationen: Der Verordnungs-Anteil fixer Kombinationen mit Kalziumantagonisten soll 3,5 Prozent nicht überschreiten.

- Statine und ezetimibhaltige Arzneimittel: Bei ezetimibhaltigen Lipidsenkern gelten 4,0 Prozent als Maximum.

- Blutzuckerteststreifen: Hausärzte sollen preisgünstige Blutzuckerteststreifen verordnen, die nicht mehr als 0,49 Euro kosten, und sie sollen den Quartalsbedarf möglichst auf einem Rezept verordnen.

- Neue orale Antikoagulantien: Der Anteil preisgünstiger NOAK (zum Beispiel Apixaban oder Edoxaban) soll über 75 Prozent liegen.

- BtM-rezeptpflichtige Analgetika: Der Anteil nicht generikafähiger Originalpräparate inklusive Kombinationen (zum Beispiel Targin ® oder Palexia ®) soll unter 6,0 Prozent bleiben.

- Bisphosphonate und Denosumab (Osteoporose): generische Präparate mit Alendronsäure oder Risedronsäure sollen mehr als 67 Prozent der notwendigen Verordnung in diesem Indikationsgebiet ausmachen.

Gegenüber 2016 ist die Anzahl der Leitsubstanzziele um zwei gesunken, zum Teil haben sich die Zielwerte verändert. Die Zielvorgaben sind nach Einschätzung von Dryden für Hausärzte gut erreichbar. "Sie wurden nicht aus dem blauen Himmel gegriffen, sondern vom Verordnungsverhalten der Fachgruppe abgeleitet."

Die Leitsubstanzen sind mit einer Ampelsystematik hinterlegt: Wird ein Ziel voll erreicht, ist der Arzt im grünen Bereich, ist es nahezu oder zum Teil erreicht, im gelben Bereich. Wird ein Ziel deutlich verfehlt, leuchtet die Ampel rot. Darüber hinaus wird den Ärzten empfohlen, überall dort Generika und Biosimilars zu verordnen, wo es ohne negative Konsequenzen für die Patienten möglich ist. "Feste Quoten haben wir in diesen Bereichen aber nicht", berichtet Dryden.

Die Praxen erhalten seit Anfang 2016 für jedes Quartal Trendmeldungen zu ihren Verordnungen, im April ist die erste Jahresmeldung für 2017 herausgegangen. Die Ärzte erhalten damit einen Überblick, wo sie hinsichtlich der Erfüllung ihrer Leitsubstanzziele jeweils stehen. Aber selbst wenn ein Verordner im grünen Bereich liegt, erhält er auch Informationen über einzelne Präparate, bei denen er den Einsatz kritisch überprüfen sollte. Außerdem erhalten die Ärzte eine Übersicht der umsatzstärksten Präparate und Wirkstoffgruppen im Verordnungsspektrum ihrer Praxis – jeweils im Vergleich mit der Fachgruppe. "Die Kollegen finden in den Trendmeldungen Indizien, an welchen Stellen ihnen Unwirtschaftlichkeiten zur Last gelegt werden könnten", erläutert KVWL-Chef Dryden.

Die eigentliche Wirtschaftlichkeitsprüfung läuft an, sobald Ärzte das Richtgrößenvolumen um mehr als 25 Prozent überschreiten. In einer Vorprüfung rücken aber zunächst die Leitsubstanzquoten in den Vordergrund. "Wenn Hausärzte vier der sechs Ziele erreichen, gilt das als Indiz, dass sie trotz Überschreitung der Richtgrößen wirtschaftlich verordnet haben", so Dryden. Folge: Das Verfahren ist ohne Information an den Arzt beendet, er muss sein Verordnungsverhalten nicht rechtfertigen.

Bei den Ärzten, die bei den Richtgrößen die 125-Prozent-Grenze reißen und gleichzeitig ihre Leitsubstanzziele verfehlen, bringen die Prüfgremien zunächst Praxisbesonderheiten oder Besonderheiten im Patientengut in Anschlag. Erst wenn sie auch danach noch als unwirtschaftlich identifizierbar bleiben, läuft das Standard-Prüfverfahren an: Die Ärzte werden informiert und erhalten die Gelegenheit zur Begründung ihres Verordnungsverhaltens.

Die Rückzahlung des unwirtschaftlichen Mehraufwands droht also Ärzten, die dauerhaft ihre Leitsubstanzziele nicht erfüllen und bei der Richtgrößen-Überschreitung nicht durch Praxisbesonderheiten oder andere Faktoren entlastet werden. Für Ersttäter aber auch für langjährig wirtschaftlich gebliebene Verordner greift der Grundsatz: Beratung vor Regress. Dann folgt eine schriftliche Beratung, zu einer Prüfung kommt es nicht.

Ampel kommt an

Bisher haben noch keine Prüfungen nach neuer Systematik stattgefunden, die ersten wird es wohl frühestens Mitte 2017 geben. Regresse gab es bereits in der Vergangenheit nur wenige, laut Dryden pro Jahr nur in niedrig zweistelliger Größenordnung. "Ich hoffe, dass es künftig noch weniger werden." Die 2016 eingeführte Ampel-Systematik werde von den KV-Mitgliedern gut angenommen. Der Ansatz, auf die Verordnungsstruktur und nicht den Preis abzustellen, komme bei den Kollegen gut an. "Viele finden es gut, dass sie mit der Nase auf die Dinge gestoßen werden, die problematisch sein könnten."

Weitere Beiträge zur Serie:
"Prüfvereinbarungen"

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