Ärzte Zeitung online, 15.05.2018

Plausibilitätskontrolle

Ärzte brauchen bei Zeitprofilprüfungen gute Argumente

Ärzte, die mit ihrem Zeitprofil auffällig geworden sind, sollten gut darlegen können, warum sie schneller als der Durchschnitt gearbeitet haben.

Von Christina Töfflinger

Ärzte brauchen bei Zeitprofilprüfungen gute Argumente

Ärzten, denen der Nachweis der plausiblen Abrechnung nicht gelingt, drohen auch disziplinar- und strafrechtliche Konsequenzen.

© M. Schuppich / stock.adobe.com

Die Brisanz des Themas Zeitprofilprüfung der vertragsärztlichen Leistungen nimmt nicht ab. Nachdem zahlreiche Ärzte im Bereich der KV Nordrhein wegen der Überschreitung ihrer Quartalsprofile zu Stellungnahmen aufgefordert worden sind, gibt es daneben weiterhin Prüfverfahren, die (auch) die Überschreitung von Tagesprofilen zum Gegenstand haben.

Auffällig wird hierbei ein Arzt, der an mehr als drei Tagen im Quartal Tagesprofilzeiten von mehr als 12 Stunden aufweist. Die Tagesprofile setzen sich den zu den jeweiligen Gebührenordnungspositionen zugeordneten Prüfzeiten zusammen, die im Anhang 3 des EBM stehen.

Da einige Leistungen den gesamten Aufwand abdecken, den der Arzt mit dem Patienten im Quartal hat, fließen nicht alle Zeiten in das Tagesprofil, sondern teilweise ausschließlich in das Quartalsprofil ein. Andere Leistungen hingegen sind wegen fehlender Eignung nicht mit Prüfzeiten belegt, da hier Durchschnittswerte fehlen.

Assistent beschäftigt?

Auffällige Zeitprofile

  • Tagesprofil: Wer an drei Tagen im Quartal nach den im EBM-hinterlegten Zeiten mehr als zwölf Stunden gearbeitet hat, wird auffällig.
  • Quartalsprofil: Auffällig wird, wer im Quartal nach den im EBM hinterlegten Zeiten mehr als 780 Stunden gearbeitet hat.

Weist das Tagesprofil eines Arztes nun an mehr als drei Tagen im Quartal Zeiten von mehr als 12 Stunden auf, wird er "auffällig" und muss im Rahmen einer Plausibilitätsprüfung darlegen, dass tatsächlich alle von ihm abgerechneten Leistunden ordnungsgemäß erbracht worden sind.

Eine mögliche Erklärung für die Auffälligkeit kann beispielsweise die – natürlich genehmigte! – Beschäftigung von Assistenten sein. Daneben wird von den betroffenen Ärzten regelmäßig dargelegt, dass sie Leistungen regelmäßig schneller erbringen als die Prüfzeiten nach Anhang 3 zum EBM dies vorsehen.

In einem Beschluss des LSG Nordrhein-Westfalen vom 02.01.2018 beschäftigt sich das Gericht ausgiebig mit den Voraussetzungen und Rechtsfolgen von Tagesprofilüberschreitungen im Rahmen von Plausibilitätsprüfungen. Zu den festgelegten Zeiten im Anhang 3 des EBM führt das Gericht unter anderem aus, dass die im Rahmen der Plausibilitätsprüfung relevante Prüfzeit der Mindestzeit entspräche, die ein besonders geübter und/oder erfahrener Arzt zur Erbringung der betreffenden Leistung benötigt.

Ferner billigt das LSG in seinem Beschluss die Verwendung regionaler Zeitprofile für Leistungen, die im EBM mangels Eignung nicht mit Prüfzeiten belegt worden sind.

KV kann weitere Zeiten bestimmen

Für die betroffenen Ärzte hat dies zur Folge, dass zusätzlich zu den tagesprofilrelevanten Leistungen von der KV im Rahmen der Prüfung weitere Zeiten hinzugesetzt werden können, auch wenn diese im EBM nicht mit Zeiten belegt sind. Im Fall des LSG handelte es sich hier konkret um die Besuchsziffern 01411 und 01412 EBM, bei denen die KV davon ausging, dass die Leistungserbringung Zeit in Anspruch genommen hat.

Aus der Feststellung, dass es sich bei den Prüfzeiten um Mindestzeiten handele, könnte gefolgert werden, dass der Nachweis, dass die Leistung vom Arzt schneller erbracht wird als in den Prüfzeiten vorgesehen, nicht möglich sei.

Für die betroffenen Ärzte ist der Nachweis der plausiblen Abrechnung von großer Relevanz. Gelingt dies nicht, dann drohen nicht nur Honorarrückforderungen seitens der Kassenärztlichen Vereinigung, sondern unter Umständen auch disziplinar- und strafrechtliche Konsequenzen, da bei einer Falschabrechnung immer der Vorwurf des Abrechnungsbetruges mitschwingt.

Mindestzeiten einhalten

Im Rahmen der Stellungnahme reicht es daher nicht aus, pauschal zu behaupten, dass die Leistung zügiger erbracht werden könne als vom Durchschnitt der Ärzte. Vielmehr muss hier eine nachvollziehbare, detaillierte Darlegung erfolgen, aus welchen Gründen dies der Fall ist.

Eine Rolle können hier ebenso besondere apparative Ausstattungen spielen, die beispielsweise parallele Leistungserbringungen erlauben, wie besondere fachliche Spezialisierungen, die durch entsprechende Nachweise belegt werden können.

Auch eine umfassende Delegation an besonders geschulte nicht-ärztliche Mitarbeiter kann – soweit die Delegation zulässig ist – im Einzelfall dazu führen, dass abweichend vom Durchschnitt eine schnellere Leistungserbringung erfolgt.

Ausgeschlossen ist eine zügigere Leistungserbringung immer dann, wenn der EBM im Rahmen der Leistungslegende selbst Mindestzeiten vorschreibt (beispielsweise bei den Gesprächsziffern 16220 und 21220). Hier würde die Darlegung der schnelleren Erbringung die Falschabrechnung sogar noch belegen.

Ärzte sollten daher Plausibilitätsprüfungen stets mit der notwendigen Sorgfalt begegnen und nicht auf die leichte Schulter nehmen.

Dr. Christina Töfflinger ist Fachanwältin für Medizinrecht und Partner der Kanzlei Busse & Miessen in Bonn.

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