Ärzte Zeitung, 08.02.2012

Thüringens Klinikärzte bei Fehlerberichten zurückhaltend

Mit einem Meldesystem sollen auch in Thüringens Krankenhäusern Fehler im medizinischen Alltag rasch erkannt und vermieden werden. Allerdings lässt die Bereitschaft der Ärzte, solche Fälle zu melden, noch zu wünschen übrig.

Von Robert Büssow

Thüringens Klinikärzte bei Fehlerberichten zurückhaltend

Falsches Medikament notiert? Die Einführung eines FehlermanagementSystems hilft, mögliche Verwechslungen zu vermeiden.

© Gina Sanders/ fotolia.com

ERFURT. Gestehen Thüringens Ärzte Behandlungsfehler nur ungern ein? Das neue Meldesystem der Landesärztekammer (CIRS) für "Beinahefehler" und Komplikationen in Krankenhäusern wird bislang nur zurückhaltend genutzt.

Seit dem vergangenen Jahr können Ärzte über die Internetseite der Kammer kritische Ereignisse melden. Diese werden dann anonymisiert und von Experten des jeweiligen Fachgebietes ebenfalls online kommentiert.

Ziel des CIRS-Projektes ist es, aus den Fehlern anderer zu lernen und somit in Zukunft zu vermeiden. Bislang sind allerdings erst acht Fallbeispiele aufgeführt. "CIRS ist in Thüringen erfolgreich angelaufen, allerdings könnten es noch mehr Meldungen aus den Krankenhäusern sein", sagt Kammerpräsident Mathias Wesser.

Unter den aufgeführten Beispielen sind sowohl typische als auch ungewöhnliche Komplikationen zu finden. "Fast-Aspiration von Nahrung - runde feste Möhren" ist ein Fall überschrieben, in dem ein älterer Mann im Krankenhaus per Hand von einer Karotte befreit werden musste. Fazit: "Speisen im Krankenhaus oft unpassend für multimorbide Patienten".

Verwechslung von Medikamenten und Identitäten

Als typischer Fall wird eine Namensverwechslung geschildert: Bei zwei Patienten mit identischem Namen, die am selben Tag operiert werden sollten, wurden die Akten vertauscht. Ein falscher Patient landete bereits im OP, wo die Verwechslung erst erkannt wurde, als kurz darauf der zweite Patient zur "falschen" Operation gefahren wurde.

Nun will die Klinik ihre Checkliste um den Punkt "Identität" ergänzen. CIRS rät in diesem Fall zur Kennzeichnung mit Armbändern mit mehreren Parametern und eine klare Zuordnung der Akten durch die jeweilige Station. Weitere Fälle betreffen beispielsweise die Verwechslung von Medikamenten sowie Komplikationen nach Extubation oder Gefäßpunktion.

Das Ziel von CIRS in Thüringen sei es, Krankenhäuser, die bereits ein Fehlermanagement betreiben oder einführen wollen, mit einem System zur Erkennung und Vermeidung von Fehlern und Beinahefehlern zu unterstützen, erklärt die Landesärztekammer. Die Veröffentlichung erfolge anonym und sanktionsfrei. Eine Rückverfolgung der Eingabe im Internet sei nicht möglich.

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