Ärzte Zeitung, 28.04.2010

Das Lebensende lässt sich nicht normieren

Liegt eine Patientenverfügung vor, ist das für Ärzte hilfreich. Doch zwei Beispiele zeigen: Allein danach lässt sich bei der Frage nach lebensverlängernden Maßnahmen kaum entscheiden.

Von Ursula Armstrong

Mit dem neuen Gesetz zur Patientenverfügung sollte alles klar geregelt sein. Seit einigen Monaten ist es nun in Kraft. Dabei gibt es verbindlich vor, dass Ärzte sich in einer darin beschriebenen Situation an das halten müssen, was die Patienten wünschen. Ist die Situation unklar, müssen die so genannten Betreuer, also nahe Angehörige oder sonstige Vertrauenspersonen, entscheiden, was zu tun ist. Einigen sich Arzt und Betreuer auf eine Vorgehensweise entweder auf Basis der Patientenverfügung oder nach Ermittlung von mutmaßlichem Willen oder Wünschen des Patienten, kann diese Entscheidung sofort umgesetzt werden. Sind Arzt und Betreuer jedoch unterschiedlicher Auffassung, muss das Betreuungsgericht, so die neue Bezeichnung, eingeschaltet werden.

Das Lebensende lässt sich nicht normieren

Patientenverfügungen sollen verbindlich gelten - die Praxis ist aber nicht so einfach. © imago

Betreuer werden oft vor die Wahl gestellt

Doch so einfach, wie es klingt, ist es leider nicht. Die Situation am Lebensende sei hochkomplex und nicht bestimmbar, sagt der Mainzer Neurologe und Palliativmediziner Dr. Peter Wöhrlin. Sie könne den Arzt und auch den Betreuer in ein Dilemma bringen. Die Verantwortung für den Sterbenden kann vor allem bei den Betreuern große Schuldgefühle auslösen.

"Wir tun so, als ob wir immer über die Natur bestimmen könnten", kritisiert Wöhrlin. Vor allem in der Medizin werde der Körper funktionalisiert. "Wir versuchen, diese Maschine am Leben zu erhalten." Dabei gehe die Sicht auf das Ganze verloren. Die ärztliche Fürsorgepflicht, so wichtig diese sei, könne dazu führen, dass Menschen Leid zugefügt werde. Denn die Entscheidung in kritischer Situation am Lebensende bedeute oft die Entscheidung zwischen einem kürzeren Leben mit weniger leidvoller Erfahrung oder einem längeren Leben mit zum Teil erheblicher Einschränkung und Belastung für den Betroffenen und auch für die Angehörigen. "Und es sind oft kleine Einzelentscheidungen, die erst in ihrer Gesamtheit belastende Situationen für die Betroffenen schaffen", so der Neurologe, der das Modellprojekt Patientenverfügung der Bezirksärztekammer Rheinhessen angestoßen hat.

Das Gesetz zur Patientenverfügung

Nach sechs Jahren Diskussion beschloss der Bundestag am 19. Juni 2009 das neue Gesetz zur Patientenverfügung. Seit 1. September 2009 ist das Gesetz auch in Kraft. Es sieht vor, dass Patienten sich explizit über die nicht-gewünschte ärztliche Behandlung äußern müssen. Eine vage Formulierung wie "Ich will nicht qualvoll dahinvegetieren" reicht nicht aus. Dann ist der Arzt nicht zwingend an die Verfügung gebunden. Die Verfügung richtet sich zunächst an den Betreuer, der prüft, ob die aktuelle Lebenssituation und die Festlegungen in der Verfügung übereinstimmen.

Laut dem Gesetz müssen Ärzte und Betreuer über die Auslegung der Verfügung übereinstimmen - wenn nicht, entscheidet das Gericht, ob und wie eine Behandlung fortgesetzt wird. (eb)

Wöhrlin erzählt das Beispiel von einem alten Mann, dessen Frau eine schwere Hirnblutung erlitten hatte. Die Ärzte drängten ihn, einem Eingriff zuzustimmen, da sonst seine Frau mit Gewissheit sterben würde. Tage später baten die Ärzte, eine Magensonde legen zu dürfen, damit seine Frau ausreichend ernährt werden könne und nicht sterbe. Da seine Frau keine Patientenverfügung hatte, oblag es ihrem Mann, die Entscheidungen zu treffen. Und er stimmte jeweils zu. Die Folge: Seit sieben Jahren liegt seine Frau im Wachkoma. "Der Mann ist voller Schuldgefühle und sagte zu mir: ,Das hätte sie sicher nicht gewollt. Dann wäre sie lieber gestorben.‘", erzählt der Palliativmediziner.

Die komplexen Sachverhalte können gar nicht in ein Gesetz gefasst werden. "Wir haben den Zug in unserer Gesellschaft, Normen aufzustellen. Ich kann durchaus normativ richtig handeln. Ethisch aber kann das falsch sein", so der Neurologe.

Wieder erzählt Wöhrlin ein Beispiel. Diesmal von einer Patientin mittleren Alters mit schwerer COPD, die lebensverlängernde Maßnahmen abgelehnt hatte. Sie kam auf die Intensivstation. Dort äußerte sie den Wunsch, doch leben zu wollen. Dann fiel sie in ein tiefes Koma. Die meis-ten Hirnstammreflexe waren erloschen. Was tun?

Ärzte können sich schnell strafbar machen

"Eine einfühlsame Krankenschwester sagte mir, die Patientin hätte große Angst vor der Beatmung gehabt. Es war also Angst, weshalb sie das abgelehnt hatte." Wöhrlin entschied deshalb, die Patientin zu beatmen. "Ein paar Tage später saß die Patientin quietsch vergnügt im Bett und war mir dankbar. Wir haben praktisch gegen den Willen des Patienten behandelt. Nach dem neuen Gesetz würde ich mich strafbar machen. Als Arzt brauche ich den ethischen Raum, in dem ich handeln kann." Und den hätten Ärzte nicht mehr.

Wir wollen alle ein würdevolles Sterben. Doch was sind die Kriterien? Ein Gesetz kann hilfreich sein, oft versagt es aber. Am Lebensende kommt es nicht auf Normen und Regeln an. Sondern, so Wöhrlin: "Die Würde des Menschen im Sterben zu achten ist eher eine Kunst, eine ars morendi. Sie bedarf nicht nur, aber auch rationaler Entscheidung, sie bedarf des Einlassens auf die Person, des Mitleidens, des Mitfühlens. Sie bedarf der Intuition. Sie bedarf der Begleitung aller, der Angehörigen, der Pflegenden, des Arztes, der Freunde."

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[30.04.2010, 01:00:42]
Uwe Römer 
Palliativersorgung/Patientenverfügung
Meine Mitarbeit in einem Hospiz zeigte u.a.folgende Probleme:
1). Auf die angesprochene Patientenverfügung kann gar nicht genug hin- gewiesen werden; auch wenn die langatmige Diskussion in der Politik über eine ethisch und juristisch allgemein anerkannte Form nicht gerade hilfreich für die Betroffenen war.
Auch der Aspekt der vorgeschriebenen regelmäßigen Aktualisierung ist nur wenigen bekannt!
2)Eigentlich sollte die persönliche Auseinandersetzung mit dem Thema Tod für Ärzte/Therapeuten ein selbstverständlicher Bestandteil des Studiums sein; bis jetzt wird die Thanatologie aber meist nur als freiwillige Vorlesung angeboten; die Konfrontation mit dem Tod erfährt man unvorbereitet und dementsprechend reagieren Ärzte dabei oft hilf- los.Genau genommen betrifft diese Problematik jeden von uns; eine vielschichtige Auseinandersetzung mit dieser persönlichen Herausfor- derung wird z.B. in einer Hospiz-Ausbildung angeboten. Nur allein mit einer Klärung der schriftlichen Patientenverfügung ist diese Problem sicher nicht gelöst!
3) Unsere Gesellschaft muss endlich lernen, den Tod trotz aller medi- zinischen Fortschritte als natürlichen Bestandteil unserer Existenz zu akzeptieren; dass der Tod eines Patienten trotz aller eingeleiteten Maßnahmen keine Niederlage bedeutet. Wieder auf die Sterbebegleitung zurückkommend: Ebenso ist nicht alles,was medizinisch machbar ist, auch wirklich hilfreich bzw. vom Betroffen selbst erwünscht und muss mit diesem geklärt werden!
Als Betreuer muss man allerdings auch ertragen lernen, dass sich die Einstellung des Patienten über bestimmte Verfügungsdetails durchaus spontan ändern kann!
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[28.04.2010, 19:41:05]
Christof Oswald 
Das Lebensende ist nicht normierbar, der sinnvolle Umgang mit Patientenverfügungen schon
Seit 1997 bin ich Mitglied des Ethikkreises der 4. Medizin am Klinikum Nürnberg. Seither haben wir rund 250 Fälle in unserer Klinik beraten. Stets waren wir dabei mit den Fragen der Patientenautonomie und des sgn. Therapieverzichts konfrontiert. Wir haben die Entwicklung des Umgangs mit dem Selbstbestimmungsrecht verfolgt und die Entscheidung des Bundesgerichtshofs von 2003 und 2005 zur Patientenverfügung und schließlich die gesetzliche Regelung die seit 01.09.2009 in Kraft ist, als sehr hilfreich erlebt. Auch wenn ich mit der Autorin des Artikels bzw. dem dort zitierten Neurologen Wöhrlin darin übereinstimme, dass Patientenverfügungen nicht alle Probleme am Lebensende lösen können und daher auch die entsprechenden Artikel des Betreuungsgesetzes (§§ 1901 a-c BGB, § 1904 BGB) dies nicht ändern können, halte ich die Schlussfolgerung, dass das Gesetz bzw. das Instrument der Patientenverfügung die Angehörigen und den behandelnden Arzt in Gewissennöte stürzen würde, für verfehlt. Die im Artikel angeführten, exemplarischen Fälle handeln zudem nicht von Patientenverfügungen sondern von anderen Formen der Willensäußerung bzw. -findung. Die Darstellung, der Betreuer hätte entscheiden müssen, was getan bzw. unterlassen werden soll, ist schlichtweg falsch:

1. Der Arzt entscheidet über die vorhandenen Therapieoptionen, bzw. -indikationen. Er bietet daraufhin eine bzw. verschiedene Möglichkeiten der Behandlung an. Nicht indizierte Maßnahmen bietet er nicht an.
2. Der Betreuer hat nicht darüber zu befinden, ob behandelt oder nicht behandelt werden soll sondern, was der Patient zu den vom Arzt angebotenen Möglichkeiten gesagt hätte(1). Um dessen Willen zu ermitteln ist beispielsweise ein Patientenverfügung ein hilfreiches Instrument.

Fazit: Der vorliegende Artikel vermischt unsachgemäß verschiedene Willensformen (aktuell erklärter Wille, schriftlich vorausverfügter Wille, mutmaßlicher Wille) und stellt die Entscheidungsverantwortung des Betreuers in völlig falscher Weise dar. Zuletzt wird der Eindruck erweckt, dass einmal begonnenen Behandlungsmaßnahmen nicht mehr eingestellt werden könnten. Auch dies entbehrt jeglicher Grundlage. Die Darstellung, "das hätte die Patientin so nie gewollt, dann wäre sie lieber gestorben", wäre i. S. eines mutmaßlichen Willens ein Rechtfertigungsgrund die begonnene Behandlung der künstlichen Ernährung einzustellen.
Sehr anschaulich hingegen beschreibt Herr Wöhrlin das, manchmal nicht gerade segensreiche Wirken von verschiedener Ärzte, die die Angehörige unter Druck setzen, statt gemeinsam mit Ihnen eine gute Entscheidung i. S. des Patientenwillens wachsen zu lassen.
Die aktuelle Gesetzgebung zur Patientenverfügung ist nicht perfekt, da stimme ich zu. Die Lücken, die im Gesetz vorhanden sind, (z.B. die Frage ob der Patient beim Widerruf der Patientenverfügung einwilligungsfähig sein muss oder nicht) werden aber in diesem Artikel überhaupt nicht erfasst. Die Generalkritik an der Patientenverfügung, die vielerorts zu hören ist, basiert jedoch nicht auf Mängeln der Gesetzgebung oder der Patientenverfügung selbst, sondern auf der, von Herrn Wöhrlin völlig richtig benannten Unmöglichkeit, das Lebensende zu standardisieren. Jede Entscheidung am Lebensende ist individuell zu erarbeiten und mit Sorgfalt zu entwickeln und zuletzt auch zu verantworten. Davor kann uns keine Patientenverfügung und kein dazu verfasstes Gesetz schützen, denn dies wäre zutiefst unmenschlich.

(1) vgl. Oswald 2009: in Frewer, Fahr, Rascher(Hrsg.): Jahrbuch Ethik in der Klinik 2009. Patientenverfügung und Ethik. Beiträge zur guten klinischen Praxis. Könighausen & Neumann.

Christof Oswald
Krankenpfleger, Dipl. Pflegewirt(FH)
Klinikum Nürnberg
Breslauer Str. 201
90471 Nürnberg
christof.oswald@klinikum-nuernberg.de
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