Ärzte Zeitung, 04.09.2009

Gastbeitrag

Zuweiserprämien – am Ende kommt es darauf an, was dem Patienten nützt

Die Diskussion über Prämien an Zuweiser von Kliniken zeigt vor allem eines: Für Ärzte ist es schwer, zwischen politisch gewollten Prämien in Rabattverträgen oder bei der integrierten Versorgung und illegalen Handlungen eine klare Grenze zu erkennen.

Von Ingo Pflugmacher

Der verkaufte Patient: Eine Folge von Wettbewerb und gewolltem Sparzwang?

Überweisung per Prämie - das gleicht einem Verkauf von Patienten, sagen selbst viele Ärzte.

Foto: Martin Konz©www.fotolia.de

Die ärztlichen Berufsordnungen spiegeln wie jedes Gesetz den gesellschaftlichen Konsens wider. Sie unterliegen deshalb einer stetigen Reflektion. Jede demokratische Gesellschaft braucht eine solche Wertediskussion, sie muss sie allerdings sachlich führen, um zu den richtigen Ergebnissen zu gelangen. Dies gilt auch für das Thema des Verlangens von wirtschaftlichen Vorteilen im Zusammenhang mit der Ein- oder Überweisung eines Patienten. Einige der politischen Äußerungen der letzten Tage werden in Inhalt und Diktion dem schwierigen Thema nicht gerecht.

Zwar hat das Magazin Report Mainz im Januar einen Bericht über ein "Zuweisermodell" in Hessen ausgestrahlt, die breite öffentliche Diskussion der letzten Wochen entstand jedoch durch eine Initiative der Ärzteschaft selbst. Die Deutsche Gesellschaft für Urologie hat das Thema auf die Tagesordnung ihrer Jahrestagung 2009 gesetzt, um gezielt eine öffentliche Diskussion anzustoßen.

Von einem neuen Skandal kann nicht die Rede sein

  Zuweiserdebatte im Fokus
  "Es handelt sich nicht um Einzelfälle"
 
 

Der verkaufte Patient: Eine Folge von Wettbewerb und gewolltem Sparzwang?

Prof. Karl Lauterbach (SPD):

Es handelt sich nicht um Einzelfälle, weil zu viele Mediziner darüber berichten, und zwar sowohl niedergelassene Ärzte als auch Kliniken. Ich glaube, dass der Chef der Kassenärztlichen Bundesvereinigung es sich hier zu leicht macht, indem er sagt, das Ganze sei Quatsch.

   
  "Maßlos übertriebene Debatte"
 
 

Der verkaufte Patient: Eine Folge von Wettbewerb und gewolltem Sparzwang?

Dr. Martina Wenker, Kammerchefin Niedersachsen:

Die Debatte um Zuweiserpauschalen ist maßlos übertrieben. Uns sind keine Fälle von Überweisungsprämien für bestimmte Krankenhauseinweisungen bekannt.

   
  "Vorwürfe ohne Angaben von Namen"
 
 

Der verkaufte Patient: Eine Folge von Wettbewerb und gewolltem Sparzwang?

Dr. Franz-Joseph Bartmann, Kammerpräsident Schleswig-Holstein:

Es handelt sich bei den Anschuldigungen um Vorwürfe ohne Angaben von Namen. Wenn wir einen konkreten

Fall wüssten, würden wir als zuständige Ärztekammer sofort berufsrechtlich dagegen vorgehen.

   
  "Ich bin froh über die Versachlichung"
 
 

Der verkaufte Patient: Eine Folge von Wettbewerb und gewolltem Sparzwang?

Rudolf Henke, MB-Vorsitzender:

Das Vertrauen in die ärztliche Unabhängigkeit ist durch die Debatte in Frage gestellt worden. Ich bin froh, dass nun eine Versachlichung möglich ist und die Beteiligten wieder miteinander reden und nicht übereinander.

   
  "Unmöglicher Vorgang, der bestraft werden muss"
 
 

Der verkaufte Patient: Eine Folge von Wettbewerb und gewolltem Sparzwang?

Helga Kühn- Mengel (SPD), Patienten-
beauftragte:

Ich frage mich, wo da die medizinische Ethik bleibt. Es gibt nichts zu entschuldigen, es ist ein unmöglicher Vorgang. Diese Verfehlungen müssen mit Sanktionen hart geahndet werden. Es handelt sich schließlich um das Geld der Versicherten, was an anderer Stelle im Gesundheitssystem fehlt
.

Es handelt sich also um keinen erneuten "Skandal", der von Medien oder Politikern aufgedeckt wurde, vielmehr wird innerärztlich die Notwendigkeit gesehen, dieses Thema seriös zu erörtern, um idealerweise einen Grundkonsens zu finden. Dieser kann die Bestätigung des Bestehenden sein, wonach den Ärzten eine Zuweisung von Patienten gegen Entgelt verboten ist, es könnte aber auch eine neue Wertung sein. Jedenfalls geben gesetzgeberische Maßnahmen außerhalb des ärztlichen Standesrechtes Anlass, das bestehende Verbot zu hinterfragen:

Das Verbot der Zuweisung gegen Entgelt bezweckt primär, dass der Arzt die Entscheidung, wo oder durch wen sein Patient weiterbehandelt wird, allein aufgrund medizinischer Erwägungen im Interesse des Patienten trifft. Wer diesen Schutzzweck zitiert, muss sich aber auch vergegenwärtigen, dass wir seit mehr als 50 Jahren ein durchaus intaktes und von der Sozialpolitik als förderungswürdig angesehenes Belegarztwesen haben. Der Belegarzt wird seinen Patienten aber in seinem Belegkrankenhaus behandeln. Nach dem Bundesmantelvertrag kann er nur an einem Krankenhaus tätig sein. Er wird also seine Entscheidung, welches Krankenhaus er dem Patienten empfiehlt, nicht allein davon abhängig machen, welche Klinik die beste Pflege und Verpflegung bietet. Bisher ist dies zu Recht nicht als unethisch oder anstößig moniert worden. Der Patient profitiert nämlich bei der belegärztlichen Versorgung davon, dass er ambulant und stationär durch denselben Arzt betreut wird.

Mit der Belebung der integrierten Versorgung (IV) im Jahr 2004 wurden zahlreiche Verträge zwischen gesetzlichen Kassen, Ärzten und Kliniken abgeschlossen, die im Ergebnis nichts anderes regeln, als die derzeit diskutierte Zuweiserpauschale (vgl. Kasten unten). Die Beteiligten, auch die gesetzliche Krankenkasse, gingen davon aus, dass dem Arzt das Entgelt nicht für die Zuweisung, sondern für seine Tätigkeit im Rahmen der integrativen Behandlung des Patienten gezahlt wird. Die IV selbst wurde vom Bundesgesetzgeber gefördert, weil man sich hiervon eine Optimierung der Behandlung und Kostenminderungen versprach.

Wenn die Krankenkasse mitmacht, ist es erlaubt?

Wenn nun ein Vertragsarzt außerhalb eines IV-Vertrages mit einer Klinik eine Vereinbarung schließt, die wie IV-Verträge dem Ziel der Verbesserung der Patientenversorgung dient, so fällt es schwer, dies als rechtswidrig zu verurteilen, wenn es mit Beteiligung einer Kasse - und im Übrigen identisch - zulässig wäre. Wenn der Vertragsarzt im Rahmen dieser Versorgung prä- oder postoperativ erforderliche Leistungen erbringt, diese aber gegenüber der Klinik und nicht (wie es, sobald er in seiner Praxis behandelt, notwendig wäre) gegenüber der KV abrechnet, so entstehen auch für die Kassen wirtschaftliche Vorteile, da die Klinik in diesen Modellen nicht selbst eine prä- oder postoperative Versorgung abrechnet.

Noch deutlicher wird der Widerspruch zwischen ärztlichem Berufsrecht und dem SGB V, wenn man den gerade novellierten Paragrafen 128 SGB V betrachtet: Hilfsmittelerbringer, Apotheken oder Pharmaunternehmen dürfen Vertragsärzte nicht gegen Entgelt an der Versorgung beteiligen. Sofern aber Vertragsärzte aufgrund eines Vertrages mit Kassen über die ihnen ohnehin im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung obliegenden Aufgaben hinaus an der Versorgung mit Hilfsmitteln oder Arzneimitteln beteiligt werden, können diese Leistungen unmittelbar von den Kassen bezahlt werden.

Der Widerspruch liegt im SGB V

Der Vertragsarzt, der einen solchen Vertrag nach § 128 SGB V abschließt, wird in seiner Entscheidung über die weitere Versorgung nicht ausschließlich das Wohl des Patienten beachten, vielmehr dient diese gesetzliche Regelung doch gerade dazu, dass er über die Vergütungsanreize eine bestimmte Versorgungsstruktur oder bestimmte Arzneimittel bevorzugt.

So berechtigt also die Diskussion um das Verbot der Zuweisung gegen Entgelt ist, so sollte die Ärzteschaft nicht verkennen, dass die Forderung nach einer "Zuweisungsprämie", die sich nicht durch eine dem Patienten dienende Tätigkeit des Arztes rechtfertigen lässt, sicherlich zu keinem Zeitpunkt gesellschaftlicher Konsens und damit rechtmäßig sein wird. Wie bereits in den letzten Tagen mehrmals öffentlich dargestellt, nutzen gerade große, parallel zur Kassenärztlichen Vereinigung entstehende Ärztenetze ihre tatsächliche oder vermeintliche Machtposition vereinzelt in einer Weise aus, die Juristen auch als bandenmäßige Erpressung bezeichnen könnten. Vertragsärzte, die nur auf Überweisung tätig werden dürfen, wurden in der Vergangenheit kaum verhohlen mit der Forderung konfrontiert, Zuweisungsprämien zu zahlen. Anderenfalls werde das Ärztenetz "sein Überweisungsverhalten überdenken". In derselben Situation sehen sich verschiedene Kliniken. Insbesondere angesichts der Mindestmengenregelungen im stationären Bereich stehen Krankenhäuser häufig vor der Frage, entweder diesen Forderungen nachzugeben oder mittelfristig keine Überlebenschance zu haben. Die solche Zuweisungsprämien fordernden Ärzte sollten weitsichtiger denken: Wenn tatsächlich in ihrer Region alle Krankenhäuser bis auf eines schließen mussten, so wird dieses verbleibende Krankenhaus sicherlich kein Geld für Einweisungen zahlen, da es an Einweisungsalternativen fehlt.

Fazit: Die Sparzwänge im GKV-System haben in den letzten Jahren zum einen dazu geführt, dass das Verbot der Zuweisung gegen Entgelt in selektivvertraglichen Versorgungsformen löchrig wurde. Es ist deshalb richtig, dass der innerärztliche und gesellschaftliche Diskurs beginnt, wie mit Diskrepanzen zwischen Berufsrecht und Sozialrecht umzugehen ist. Es ist allerdings nicht richtig, wenn die Macht des zu- oder einweisenden Arztes oder die Macht ganzer Ärzteverbünde dazu missbraucht wird, Krankenhäuser oder auf Zuweisungen angewiesene Ärzte zu erpressen.Die jetzige Diskussion ist in Ruhe zu führen, sie zeigt aber auch, wie weise Hippokrates war: Ich werde ärztliche Verordnungen treffen zum Nutzen der Kranken nach meiner Fähigkeit und meinem Urteil, hüten aber werde ich mich davor, sie zum Schaden und in unrechter Weise anzuwenden.

Dr. Ingo Pflugmacher, Fachanwalt für Medizinrecht und für Verwaltungsrecht

Prämien in der IV-Versorgung

In einem der ersten Verträge zur Integrierten Versorgung (IV) aus dem Frühjahr 2004, abgeschlossen von der AOK Brandenburg, heitß es, dass der konservativ tätige Augenarzt, der den Patienten im Rahmen der integrierten Versorgung an ein bestimmtes Operationszentrum überweist, "für den organisatorischen Aufwand und die Einhaltung und Durchführung der Qualitätssicherungsmaßnahmen und deren vollständige Dokumentation eine Vergütung in Höhe von 50 Euro pro operiertem Auge" erhält. In diesem IV-Vertrag findet sich der Zusatz, dass die Parteien davon ausgehen, dass es sich bei dieser Zahlung um eine angemessene Pauschalvergütung handelt.

Keine strafbare Handlung

Nehmen niedergelassene Ärzte Zuweiserprämien an, verstößt dies zwar gegen die ärztliche Berufsordnung, eine strafbare Handlung im Sinne des Strafgesetzbuches liegt allerdings nicht vor. Das heißt, solche Fälle können nicht starfrechtlich geahndet werden.

Anders sieht das bei angestellten Ärzten aus. In diesem Fall könnte sehr wohl Paragraf 229 des Starfgesetzbuches greifen. Denn laut dem Paragrafen ist "Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr" ein strafrechtliches Delikt. Und das kann mit Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren oder Geldstrafe bestraft werden. Ziel des Pragrafen ist letztlich der Schutz des Arbeitgebers.

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