BPH - Therapie mit Tablette, Messer oder Laser?
Jeder zweite Mann über fünfzig leidet an den Symptomen einer benignen Prostatahyperplasie. In Deutschland gibt es somit etwa fünf Millionen potentielle Kandidaten für eine symptomatische medikamentöse oder operative Therapie. Wann welche Therapie - ob einzeln oder in Kombination - angewandt werden sollte, richtet sich primär nach den Symptomen und dem Leidensdruck der Patienten.
Veröffentlicht:Christina Ott
In der Therapie von Patienten mit BPH (benigne Prostatahyperplasie) hat sich in den vergangenen drei Jahren einiges getan: So haben sich zum Beispiel in zwei großen Studien neue Aspekte zur Kombinationstherapie von a1-Rezeptorenblockern und 5-a-Reduktasehemmern ergeben.
Im Jahr 2003 wurde die MTOPS-Studie (Medical Therapy of Prostatic Symptoms, NEJM 349, 2387) veröffentlicht. Daran teilgenommen haben 3047 Männer mit BPH. Sie erhielten entweder Placebo, eine Finasterid- oder Doxazosin-Monotherapie oder eine Kombination aus Finasterid / Doxazosin.
Durch die Kombination besserten sich die Symptome stärker als mit den jeweiligen Monotherapien, und das Wachstum der Prostata wurde über die Behandlungsdauer von im Mittel 4,5 Jahren nachhaltig gebremst. Die Ergebnisse der Studie warfen jedoch die Frage auf, ob bei Männern mit hohem Progressionsrisiko langfristig eine Kombinationsbehandlung notwendig ist.
Eine Antwort auf diese Frage lieferte die im selben Jahr veröffentlichte SMART-Studie (symptom management after reducing therapy, European Urology 44, 461). In dieser Studie mit Dutasterid und Tamsulosin reduzierten sich bei den kombiniert behandelten Patienten die BPH-Symptome stärker als mit der Dutasterid-Monotherapie (minus 5,7 versus minus 4,7 Punkte auf der 35-Punkte umfassenden Internationalen Prostata-Symptom-Skala, IPSS).
Nach sechs Monaten war es bei Patienten mit milden bis moderaten Symptomen sogar möglich, den a1-Hemmer abzusetzen, und dann nur noch mit Dutasterid zu behandeln, ohne daß sich die Symptome erneut verschlechterten. Dieses Vorgehen sollte jedoch auf Patienten mit milden bis moderaten Symptomen beschränkt bleiben, rät Dr. Richard Berges von der PAN-Klinik in Köln (Der Urologe A, 44, 2005, 505).
Therapie orientiert sich an Stärke der Symptomatik und am PSA-Wert
Grundsätzlich orientiert sich die medikamentöse Therapie bei BPH in der Praxis an der Stärke der Symptomatik sowie dem Drüsenvolumen und dem PSA-Wert (Prostata-spezifisches Antigen) als Progressionsmarker. Bei geringeren Volumina werden a1-Hemmer bevorzugt, die rasch zu einer Besserung der Symptomatik führen. Bei größeren Volumina haben sich 5-a-Reduktase-Hemmer bewährt, die kausal wirken und die Progression aufhalten. Empfohlen wird deren Anwendung bei einem Prostatavolumen über 40 ml.
In Deutschland stehen für BPH-Patienten vier verschiedene a1-Hemmer zur Verfügung: Alfuzosin (etwa Urion® uno, Uroxatral® uno), Doxazosin (etwa Cardular® PP Uro, Diblocin® PP Uro), Tamsulosin (Alna®, Omnic®) und Terazosin (etwa Flotrin®). Die Wirkung tritt innerhalb von Stunden oder Tagen ein.
Nach Angaben von Professor Rolf Muschter aus Rotenburg haben vergleichende Studien ergeben, daß die primär für die Behandlung bei BPH entwickelten a1-Hemmer Alfuzosin und Tamsulosin besser verträglich sind als die ursprünglich in der Hypertonie-Behandlung angewandten a1-Hemmer Doxazosin und Terazosin. Nach einem systematischen Review haben alle a1-Hemmer eine ähnliche Wirksamkeit (BJU Int 95 (Suppl 4), 2005, 29). Die Therapie mit a1-Hemmern ist symptomatisch und kann die Progression der BPH vermutlich nicht stoppen.
Um diese aufzuhalten und um das Prostatavolumen zu reduzieren, eignen sich Hemmstoffe des in zwei Isoformen vorkommenden Enzyms 5-a- Reduktase. Hierzu zählen Finasterid (Proscar®), das Typ II hemmt, und Dutasterid (Avodart®), das beide Enzymvarianten hemmt.
Durch beide Wirkstoffe sinkt die Konzentration des Dihydrotestosterons in der Prostatazelle, das wesentlich zum Wachstum der Prostata beiträgt. Das Drüsenvolumen kann sich dabei um bis zu ein Viertel reduzieren. Die Wirkung der 5-a-Reduktase-Hemmer setzt jedoch verzögert ein, das heißt die Symptome werden innerhalb von mehreren Wochen bis Monaten reduziert.
Um die Vorzüge beider Substanzgruppen auszuschöpfen, eignet sich, wie erwähnt, eine Kombinationstherapie aus a1- und 5-a-Reduktase-Hemmern. Hier sollte allerdings beachtet werden, daß sich mit der Anwendung beider Substanzgruppen auch die Rate unerwünschter Wirkungen und die Therapiekosten erhöhen.
Nicht unerwähnt bleiben sollen die pflanzlichen Prostatamittel, die bis vor 2004 viel verordnet wurden. Ihre Verordnungszahlen seien jedoch inzwischen durch den gesetzlich festgelegten Ausschluß aus der vertragsärztlichen Versorgung stark zurückgegangen, so der Arzneiverordnungs-Report 2005. Zu diesen Präparaten gehören Beta-Sitosterin, Brennesselwurzel (Urtica dioica), Sägepalmextrakte (Serenoa repens), Kürbissamenextrakte und Roggenpollen.
Zu einer neuen medikamentösen Therapieoption für BPH-Patienten könnte sich der bei erektiler Dysfunktion zugelassene Phosphodiesterase- 5-Hemmer Tadalafil entwickeln: In einer Phase-II-Studie kam es im Vergleich zu Placebo zu einer statistisch signifikanten Besserung der BPH-Symptome.
Interventionelle Verfahren - TURP wird am häufigsten angewandt
Eine Restharnmenge über 100 ml und mäßige bis starke Beschwerden wie Harnverhalt, Überlaufinkontinenz, Blasensteinbildung und rezidivierende Harnwegsinfektionen gelten bei Patienten mit BPH als relative Operationsindikation. Gleiches gilt für einen maximalen Harnfluß unter 15 ml pro Sekunde, einen akuten Harnverhalt und die Zunahme der Beschwerden unter medikamentöser Behandlung.
Eingesetzt werden verschiedene Verfahren, die sich unter anderem im Zugangsweg - zum Beispiel durch die Harnröhre -, in den verwendeten Instrumenten (Laser) und in der Art, wie das Abflußhindernis beseitigt wird (Abtragung, Aufweitung), unterscheiden.
Die am häufigsten angewandte Operationsmethode ist die transurethrale Resektion der Prostata (TURP), bei der ja über ein spezielles Endoskop mittels einer elektrischen Schneideschlinge das Prostatagewebe schrittweise abgetragen wird. Etwa 10 bis 20 Prozent der operierten Patienten benötigen nach Jahren eine erneute Operation.
Alternativ zur Prostataentfernung durch die Harnröhre wird bei sehr großen Prostatadrüsen die offene Operationstechnik (durch die Bauchdecke) angewandt.
Ein relativ neues Verfahren ist die minimal-invasive Behandlung mit dem Grünlicht-Laser. Hierbei wird die Sonde des hochenergetischen Lasers bis an die Prostata herangeführt und das vergrößerte Prostatagewebe verdampft. Es handelt sich dabei um ein nahezu unblutiges Verfahren.
Nach Angaben von Dr. Stephan Neubauer vom Westdeutschen Prostatazentrum in Köln ist die Grünlicht-Laser-Therapie ebenso effektiv wie die klassische TURP, aber deutlich weniger belastend.
