Bahn frei für frühe L-Dopa-Therapie!

Über den richtigen Zeitpunkt einer Therapie mit L-Dopa bei Morbus Parkinson wird seit Jahren diskutiert. Lange galt das Dogma, eine L-DopaTherapie so lange wie möglich hinauszuzögern, um Wirkfluktuationen und Dyskinesien zu vermeiden. Dahinter stand die Vorstellung, dass vor allem hoch dosiertes L-Dopa die Neurodegeneration beschleunigt.

Auf der anderen Seite wurden auch neuroprotektive Eigenschaften diskutiert. So ergab eine vor rund 14 Jahren publizierte Studie positive Effekte bei einem Therapiebeginn in einem frühen Krankheitsstadium: Beide Beobachtungen passen schlecht zusammen.

Zum diesjährigen Welt-Parkinson-Tag am 11. April scheint die Frage nun geklärt: So ergab die Anfang Januar publizierte Studie namens LEAP weder neurotoxische noch neuroprotektive Effekte einer L-Dopa-Behandlung (wir berichteten). Dennoch dürfte die Studie die Parkinsontherapie massiv verändern: Neurologen können den Erkrankten nun schon guten Gewissens frühzeitig das derzeit wirksamste Parkinsonmedikament verabreichen.

„Wir schaden den Patienten nicht, wenn wir ihnen L-Dopa geben – das ist die wichtigste Botschaft dieser Studie“, sagte Professor Günther Deuschl von der Klinik für Neurologie in Kiel im Gespräch mit der „Ärzte Zeitung“. Die Diskussion um neurotoxische Effekte werde nun wohl verstummen, ist der Neurologe überzeugt.

Kaum Änderungen beim UPDRS-Wert

Für die Studie mit 445 Patienten haben Forscher um Dr. Constant Verschuur von der Universitätsklinik in Amsterdam ein sogenanntes Delayed-Start-Design angewandt: Die Hälfte der Studienteilnehmer erhielt L-Dopa/Carbidopa über 80 Wochen hinweg, die übrigen bekamen erst 40 Wochen Placebo und dann 40 Wochen das Medikament.

Alle Patienten waren noch in einem frühen Krankheitsstadium und hatten bislang keine Anti-Parkinson-Medikamente bekommen (N Engl J Med 2019; 380:315-324).

Nach 80 Wochen konnten die Forscher um Verschuur keine signifikante Differenz auf der Parkinsonskala UPDRS-Gesamtwert nachweisen. „Die Resultate legen nahe, dass L-Dopa im Studienzeitraum keine krankheitsmodifizierende Wirkung zeigte“, schreiben die Forscher aus Amsterdam.

„Das wird meine Indikationsstellung und die der meisten erfahrenen Parkinsonärzte verändern. Wir sind nun eher bereit, viel früher L-Dopa zu empfehlen. Die Lebensqualität der Patienten hängt entscheidend davon ab, wie beweglich sie sind, und gute Beweglichkeit schaffe ich am besten mit L-Dopa“, so das Fazit von Deuschl.

Die Wahrscheinlichkeit für motorische Fluktuationen unter L-Dopa bleibt zwar höher als unter anderen Medikamenten, das liegt jedoch an der kurzen Halbwertszeit der Medikation und damit an stark schwankenden Wirkspiegeln.

Zu Beginn der Erkrankung haben Patienten noch genug dopaminerge Neurone in der Substantia nigra, um solche Schwankungen zu puffern, je mehr davon absterben, umso stärker hängt die Beweglichkeit am L-Dopa-Spiegel: Ist dieser niedrig, drohen Off-Phasen, erreicht er das Maximum, kann es zu Hyperkinesien kommen. Allerdings scheint L-Dopa das Absterben der Neurone nicht zu beschleunigen.

Altersempfehlung hinfällig

Für Deuschl ist damit auch die Empfehlung hinfällig, bei jüngeren Patienten mit Dopaminagonisten und bei älteren mit L-Dopa zu beginnen. „Diese Empfehlung hat nun keine Substanz mehr und wird sicher bei der nächsten Leitlinien-Novellierung diskutiert.“

Das Alter spiele für ihn bei der Therapieentscheidung jetzt keine Rolle mehr: „Ich werde mich allein daran orientieren, wie schwer der Patient betroffen ist. Wenn nach einem Versuch mit weniger wirksamen Substanzen über zwei Monate hinweg der Patient nicht zufrieden ist oder ich als Arzt nicht zufrieden bin, weil ich sehe, dieser Mann könnte noch in die Berge gehen, seinen Beruf voll ausfüllen oder joggen, er tut das aber wegen seiner Krankheit nicht mehr, dann würde ich sagen: Sie sind nicht optimal behandelt, ich schlage vor, wir behandeln jetzt mit L-Dopa!“

Dennoch sollten Ärzte zunächst auch einen Versuch mit MAO-B-Hemmern und Dopaminagonisten erwägen, solange die Patienten damit gut klarkommen. „Allerdings bemerken es viele Patienten nicht sofort, wenn sich ihr Zustand leicht verschlechtert“, erläuterte der Neurologe.

Hier müssten Ärzte immer wieder prüfen, ob das funktionelle Niveau unter L-Dopa nicht besser sein könnte, und dies mit den Patienten besprechen, etwa: „Wir haben eine starke und eine schwache Therapie. Mit der starken können Sie noch Ski fahren, mit der schwachen wird das nicht mehr so gut gehen. Mit der starken Therapie werden Sie mit der Zeit aber einige Probleme bekommen, die wir dann lösen müssen. Sie haben jedoch keinen langfristigen Nachteile dadurch“, so Deuschl.

Abkürzungen:

LEAP: Levodopa in Early Parkinson’s Disease

UPDRS: Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (0–176 Punkte)

Das vollständige Interview mit Professor Günther Deuschl

Lesen Sie dazu auch: Interview mit Prof. Günther Deuschl: „Gute Beweglichkeit schaffe ich am besten mit L-Dopa“