Blutzucker-Selbstkontrolle: das Motivations-Instrument

Ärzte Zeitung: Professor Martin, die Blutzucker-Selbstkontrolle bei nicht mit Insulin behandelten Typ-2-Diabetikern wird kontrovers diskutiert. Sie sind ein Befürworter - warum?

Professor Stephan Martin: Die einen Diabetologen sprechen sich für eine intensivierte pharmakologische Therapie aus, andere meinen, wir müssen die Menschen für eine Lebensstiländerung mehr motivieren. Ich gehöre zur zweiten Gruppe. Denn was hat dazu geführt, dass wir derzeit diese starke Zunahme bei Diabetesneuerkrankungen erleben? Ein bisschen mehr sitzen, ein bisschen mehr fernsehen, ein bisschen mehr Ernährung. Wenn man an vielen Stellen ein wenig reduziert, nimmt man den Menschen keine Lebensqualität. Das wird meiner Meinung nach oft falsch dargestellt. Typ-2-Diabetes entsteht durch Übergewicht und fehlende körperliche Aktivität. Eine pharmakologische Therapie führt zwar zu relativ schnellen Erfolgen beim Glukosestoffwechsel, vor allem die intensivierte Insulintherapie. Aber die Patienten nehmen auch schnell zu, wenn nicht grundlegende Maßnahmen umgesetzt werden. Nach zwei, drei Jahren wird es dann schwierig, das Gewicht zu reduzieren.

Ärzte Zeitung: Wie motivieren Sie denn Patienten zu Lebensstil-Änderungen bei einer Krankheit, die zunächst gar nicht symptomatisch ist?

Martin: Indem man sie anleitet, den Blutzucker selbst zu messen. Natürlich müssen sich aus diesen Messungen Konsequenzen ergeben: Etwas mehr Bewegung bessert schon den Nüchternblutzuckerwert, Blutzuckermessungen nach dem Essen machen deutlich, welche Nahrungsmittel gut und welche schlecht für den Diabetiker sind. Wer es schafft, den Lebensstil umzustellen, hat eine sehr gute HbA1c-Einstellung, aber auch kardiovaskuläre Parameter wie Blutdruck und Blutfette bessern sich.

Ärzte Zeitung: Gemäß einer Cochrane-Metaanalyse von Studien sind mit der Blutzucker-Selbstkontrolle Verbesserungen beim HbA1c um absolut 0,4 Prozentpunkte zu erreichen. Ist es das wert?

Martin: Randomisierte, prospektive Studien können den Wert der Blutzucker-Selbstkontrolle aus methodischen Gründen nicht abbilden. Erstens werden sowieso nur motivierte Diabetiker aufgenommen, insofern sind diese 0,4 Prozent eine Unterschätzung der Maßnahme. Zweitens können doch nur die Konsequenzen einer diagnostischen Maßnahme untersucht werden. In den Studien dieser Metaanalyse hat man den Menschen aber gar nicht gesagt, welche Konsequenzen sie aus den Messwerten ziehen müssen. Anders in der Beobachtungsstudie ROSSO*: Jene Diabetiker, die eine Selbstkontrolle betrieben hatten, erlitten weniger Herzinfarkte und lebten länger. In der laufenden ROSSO-Praxisstudie bei diätetischen oder auf orale Antidiabetika eingestellten Diabetikern untersuchen wir gerade prospektiv, welche Veränderungen sich daraus ergeben.

Ärzte Zeitung: Aber schreitet ein Typ-2-Diabetes nicht trotz optimaler Behandlung immer weiter fort? Warum dann strenge Blutzuckereinstellungen und teure Selbstmessungen?

Martin: Tatsache ist, dass wir immer wieder Patienten sehen, die an Gewicht abnehmen und plötzlich ist der Diabetes verschwunden! Alle reden über Prävention und es entsteht der Eindruck: Wenn der Diabetes einmal da ist, kann man gar nichts mehr machen. Aber Hausärzte kennen genügend Patienten, bei denen der Diabetes tatsächlich zurückgedrängt wurde, weil sie ein paar Kilo abgenommen haben. Ich bin überzeugt, dass man bei 70 Prozent der Typ-2-Diabetiker in der Frühphase das Ruder durchaus noch einmal herumwerfen, den Diabetes zumindest für einige Jahre zurückdrängen kann, wenn konsequent der Lebensstil geändert wird. In der vor wenigen Wochen publizierten Look-AHEAD**-Study mit 5200 Typ-2-Diabetikern konnte innerhalb eines Jahres der HbA1c-Wert mit einem intensiven Lebensstilprogramm von 7,2 auf 6,6 Prozent reduziert werden. Darüber hinaus sanken der Blutdruck und die Lipidwerte im Vergleich zur Kontrollgruppe. Und was die Kosten betrifft: Jede volksökonomische Betrachtung liegt völlig daneben, wenn sie nur kurzfristig die Kosten für Blutzuckerteststreifen sieht. Viele Patienten brauchen nach einer Phase intensiver Selbstkontrolle gar nicht mehr zu messen, wenn sie einmal erfahren haben, was sie falsch machen.

Ärzte Zeitung: Warum reicht nicht der HbA1c zur Blutzuckerkontrolle?

Martin: Sein Leben zu ändern ist bekanntlich eine der schwierigsten Unternehmungen überhaupt. Insulin zu spritzen und Tabletten einzunehmen ist viel einfacher. Man braucht also Motivatoren und die vierteljährliche HbA1c-Bestimmung kann kein Motivator sein. Denn dann weiß der Patient doch nicht, was er im letzten Quartal alles richtig oder falsch gemacht hat. Der Diabetiker muss einfach mal erfahren haben, was daraus folgt, wenn man eine Tafel Schokolade gegessen hat. Wir müssen wie ein Motivationstrainer positive und negative Impulse setzen, also den Patienten Auswirkungen richtigen und falschen Verhaltens zeigen.

Ärzte Zeitung: Sie sagen also, postprandiale Werte haben eine motivierende Bedeutung. Haben sie auch eine pathophysiologische Bedeutung?

Martin: Ja, haben sie. Zwar kann man das methodisch nicht sauber beweisen, denn dann müsste man bei sehr vielen Patienten über Jahre den HbA1c konstant halten und die Auswirkungen der Blutzuckerschwankungen auf Morbidität und Mortalität prüfen - das ist unmöglich. Tatsache ist, dass bei jenen Personen, die erhöhte postprandiale Werte, also eine pathologische Glukosetoleranz, haben, vermehrt kardiovaskuläre Ereignisse zu verzeichnen sind.

Ärzte Zeitung: Wie sollte die optimale Blutzucker-Selbstkontrolle beim Typ-2-Diabetiker aussehen?

Martin: Das ist individuell verschieden. Ich halte nichts von pauschalen Vorschriften wie "einmal pro Woche ein Blutzucker-Tagesprofil". Ich habe eine Patientin, die kam zu mir mit einem HbA1c von 9,8 Prozent. Sie hat in den ersten drei Monaten etwa 100 Teststreifen verbraucht. Der HbA1c ist auf unter sechs Prozent abgefallen. Jetzt benötigt sie keine pharmakologische Therapie und bestimmt noch zweimal die Woche den Nüchternblutzucker. Ein anderer Patient von mir hat, nachdem er gemerkt hat, was er falsch macht und seinen Lebensstil umgestellt hat, gar nicht mehr gemessen und er ist nur noch zur HbA1c-Kontrolle gekommen.

*ROSSO - Retroelective Study Self Monitoring of Blood Glucose and Outcome of People with Typ 2 Diabetes, **Look AHEAD - Action for Health in Diabetes

Zur Person

Professor Stephan Martin arbeitet als Diabetologe am Westdeutschen Diabetes- und Gesundheitszentrum Düsseldorf, Sana Krankenhaus Gerresheim.

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