Häufig, störend und schwierig zu behandeln?

Von Hans-Christian Schuppe, Giessen und Frank-Michael Köhn, München

Von der sogenannten echten Gynäkomastie wird die Vergrößerung der männlichen Brust durch eine Vermehrung des Fettgewebes (Lipomastie) oder einen benignen Tumor als Pseudogynäkomastie abgegrenzt.

Aufgrund der klinisch oft schwierigen Differenzierung wird von einigen Autoren die Vergrößerung der männlichen Brust insgesamt als Gynäkomastie bezeichnet und ein "lump type" (umschriebener retro-areolärer Knoten) von einem "fatty type" (diffuse Vermehrung des Fettgewebes) unterschieden.

Gestörte Balance der Hormone

Wachstum und Differenzierung des Brustdrüsengewebes beim Mann wird durch Östradiol über Östrogenrezeptoren stimuliert, während Testosteron über den Androgenrezeptor eine inhibierende Wirkung entfaltet. Der Gynäkomastie als klinischem Symptom liegt somit eine gestörte Balance zwischen Androgen- und Östrogenangebot bzw. -wirkung zugrunde, die vielfältige Ursachen haben kann.

Hierzu zählen auch hormonproduzierende Tumoren (insbesondere Keimzelltumoren, Leydig-Zelltumoren des Hodens), das Klinefelter-Syndrom und andere Formen des Hypogonadismus, Leber- und Nierenerkrankungen, Adipositas, sowie viele Medikamente und Drogen. Das zunächst proliferative Brustdrüsenwachstum kann im Verlauf in ein irreversibles Stadium der Fibrosierung übergehen.

Bis zu 90% der männlichen Neugeborenen betroffen

In bestimmten Lebensabschnitten ist die Gynäkomastie als physiologisch anzusehen. Bis zu 90% der männlichen Neugeborenen entwickeln eine reversible Gynäkomastie, die Prävalenz in der Pubertät beträgt 40 - 70%. Für erwachsene Männer wird eine Häufigkeit von 30-60% angegeben berichtet, wobei im Senium mit der höchsten Prävalenz zu rechnen ist. Bei ca. der Hälfte der Patienten mit einer pathologischen Gynäkomastie bleibt die Ursache unklar.

Klinisch imponiert die Gynäkomastie als zumeist beidseitige Vergrößerung der Brustwarze und des Warzenhofes einschließlich eines in Strängen tastbaren, zum Teil dolenten Drüsenkörpers, sehr selten wird eine Galaktorrhoe beobachtet.

Zur Klassifizierung der Brustvergrößerung wird zumeist die qualitative Stadieneinteilung nach Tanner verwendet. Sonographisch lassen sich Drüsenkörper und Fettgewebe voneinander abgrenzen sowie evtl. Zysten oder Verkalkungen identifizieren.

Biopsie teilweise nötig

Bei Verdacht auf einen malignen Tumor oder sonographisch unklaren Befunden ist eine Mammographie angezeigt, zur histologischen Klärung kann eine Feinnadelbiopsie durchgeführt werden.

Mit Blick auf die vielfältigen Ursachen einer Gynäkomastie sind im Einzelfall Röntgen-Thorax, MRT der Hypothalamus-Hypophysen-Region sowie eine bildgebende Diagnostik des Abdomens, insbesondere der Nebennieren, erforderlich. Palpation und Sonographie des Skrotalinhalts zum Ausschluss eines Hodentumors sind bei der Abklärung einer Gynäkomastie obligat.

Der Umfang der Labordiagnostik richtet sich nach der klinischen Einordnung der Gynäkomastie. In den meisten Fällen ist eine Bestimmung von Gesamttestosteron, Estradiol, LH, FSH, Prolaktin und SHBG ausreichend.

Die erweiterte Diagnostik umfasst die Tumormarker hCG und AFP, DHEAS, Androstendion, Cortisol, TSH, fT3, fT4, Leber- und Nierenfunktionsparameter, eine genetische Diagnostik sowie eine HIV-Serologie.

Das diagnostische Vorgehen sollte individuell abgestimmt werden; zum Beispiel erfordert ein sicher als persistierendes pubertäts-assoziiertes Geschehen einzuordnender Befund oder eine als Zufallsbefund entdeckte, bereits länger bestehende und schmerzfreie Gynäkomastie keine intensive Diagnostik.

Differenzialdiagnostisch sind von der Gynäkomastie Zysten, Lipome, eine Lymphadenosis benigna cutis und andere Entzündungsreaktionen, Traumata mit Haematombildung sowie venöse oder lymphatische Abflussstörungen infolge von Karzinomen, Lymphomen oder einer Struma abzugrenzen.

Insbesondere bei einseitigem Befund muss ein Brustdrüsentumor ausgeschlossen werden. Die wichtigste Differenzialdiagnose einer Gynäkomastie ist hier das Mammakarzinom, das in Europa mit einer Inzidenz von ca. 1/100.000 pro Jahr auftritt.

Nicht jede Gynäkomastie muss behandelt werden. Insbesondere bei der Pubertätsgynäkomastie sollte zunächst der Verlauf beobachtet werden, da in weniger als 5% der Fälle mit einer Persistenz zu rechnen ist.

Die Behandlung der pathologischen Formen einer Gynäkomastie zielt auf die Ausschaltung kausaler Faktoren sowie Grunderkrankungen ab. Die Therapie der idiopathischen Gynäkomastie erfolgt in Abhängigkeit vom Ausprägungsgrad, der Schmerzsymptomatik und des Leidensdrucks des Patienten.

Optionen: Tamoxifen oder Radiatio

Ein medikamentöser Therapieversuch ist vor allem in der proliferativen Phase zu erwägen; erfolgversprechende Studiendaten liegen für das Antiöstrogen Tamoxifen vor. Neben einer Radiatio ist diese Option auch zur Prophylaxe bzw. Therapie bei Androgendeprivation wegen fortgeschrittenem Prostatakarzinom geeignet.

Bei länger als einem Jahr bestehender Gynäkomastie mit Zeichen der Fibrosierung sowie entsprechendem Leidensdruck des Patienten infolge des gestörten männlichen Körperschemas (beinträchtiges Selbstwertgefühl, soziale Isolation) besteht die Indikation für eine subkutane Mastektomie und ggf. Liposuktion durch einen erfahrenen plastischen Chirurgen oder Senologen.

Der Beitrag ist in am 29. September auch in der Kongressausgabe der "Ärzte Zeitung" zum 68. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Urologie in Leipzig erschienen.