Hoffnung auf besseren Herzinfarkt-Schutz für Diabetiker erhält einen Dämpfer
Für die Erwartung, mit einem Fibrat oder durch strikte Blutdruckeinstellung die Prognose von Typ-2-Diabetikern verbessern zu können, gibt es gute Gründe. Doch wieder hat sich gezeigt: Nicht vermeintlich gute Gründe, sondern die Prüfung in kontrollierten Studien stellt sicher, ob eine Therapie wirksam ist oder nicht.
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Typ-2-Diabetiker werden wegen ihres häufig hohen kardiovaskulären Risikos heute auf eine Stufe mit KHK-Patienten gestellt ("KHK-Äquivalent"). In der Forschung wird deshalb verstärkt nach Möglichkeiten gesucht, Diabetiker besser vor den klinischen Folgekomplikationen der atherosklerotischen Gefäßerkrankung zu schützen.
In der ACCORD-Studie sind außer einer intensiven Blutzuckersenkung noch zwei weitere potenzielle Präventionsstrategien bei Typ-2-Diabetikern mit hohem kardiovaskulärem Risiko geprüft worden.
Zum einen ist erstmals untersucht worden, ob ein Fibrat - in diesem Fall Fenofibrat - in Kombination mit Statinen kardiovaskulären Ereignissen vorbeugen kann. Da sie vor allem die Triglyzeride senken und das HDL-Cholesterin erhöhen, scheinen Fibrate für die Therapie bei diabetischer Dyslipidämie besonders gut geeignet zu sein.
Von besonders niedrigen Blutdruckwerten für Diabetiker haben sich Ärzte viel versprochen. Aktuelle Studiendaten dazu enttäuschen. © Markus Will / fotolia.com
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Zum anderen sollte geklärt werden, ob eine strikte Senkung des systolischen Blutdrucks auf "Normalwert" (unter 120 mmHg) solche Ereignisse besser verhindert als eine konventionelle antihypertensive Therapie, die sich mit einem Zielwert von unter 140 mmHg begnügt. Die Ergebnisse beider ACCORD-Studienarme sind jetzt beim Kongress des "American College of Cardiology" in Atlanta vorgestellt und zeitgleich im "New England Journal of Medicine" publiziert worden.
Im Lipidarm der Studie sind 5518 Typ-2-Diabetiker, die alle bereits das Statin Simvastatin erhielten, im Mittel 4,7 Jahre lang mit Fenofibrat oder Placebo behandelt worden. Die Hoffnung, am Ende eine Risikoreduktion durch das Fibrat dokumentieren zu können, erfüllte sich nicht: Mit 2,2 Prozent (Fenofibrat) und 2,4 Prozent (Placebo) unterschieden sich die jährlichen Inzidenzraten für die Ereignisse Tod, Myokardinfarkt und Schlaganfall (primärer Endpunkt) in beiden Gruppen nicht wesentlich voneinander.
In einer einzigen Subgruppe bot sich allerdings ein anderes Bild. Bei denjenigen Patienten (17 Prozent aller Teilnehmer), die mit ihrem Triglyzeridwert im oberen Drittel (im Mittel bei 284 mg/dl) und mit ihrem HDL-Cholesterin im unteren Drittel (im Mittel bei 29,5 mg/dl) des Verteilungsspektrums lagen, war die Ereignisrate in der Fenofibrat-Gruppe deutlich niedriger (12,4 versus 17,3 Prozent).
Die Ergebnisse des Blutdrucksenker-Arms, an dem 4733 Patienten beteiligt waren, hat wohl kaum ein Experte so vorausgesehen. Die vorherrschende Meinung war ja, dass auch für die Blutdrucksenkung die Maxime gilt: je niedriger, desto besser. Der Nachweis, dass eine strikte Senkung des systolischen Blutdrucks einer weniger strikten Blutdruckeinstellung überlegen ist, schien nur noch Formsache zu sein.
Umso größer ist jetzt die Überraschung. Obwohl die Blutdruckwerte der intensiver antihypertensiv behandelten Diabetiker langfristig im Schnitt um etwa 14/6 mmHg unter denen der Kontrollgruppe lagen, spiegelte sich dieser deutliche Unterschied in der Ereignisrate kaum wider: Sie war nach knapp fünf Jahren nur relativ um zwölf Prozent und damit nicht signifikant niedriger als in der Gruppe der weniger intensiv behandelten Diabetiker. Zu erwähnen ist, dass sich die Studienautoren bei der Ereignisrate ziemlich verschätzt haben: Sie gingen bei der Studienplanung von der Erwartung aus, dass diese Rate doppelt so hoch sein würde, wie sie am Ende wirklich war.
Ganz wirkungslos war die schärfere Blutdruckeinstellung im Übrigen nicht. Zumindest mit Blick auf die Rate der Schlaganfälle gab es eine signifikante relative Reduktion um etwa 40 Prozent. Allerdings war die Zahl der Schlaganfälle im Vergleich zu Koronarereignissen insgesamt sehr niedrig, sodass deren Reduktion für den primären kombinierten Endpunkt ohne ausschlaggebende Bedeutung blieb.
Eine Folge dieser ACCORD-Ergebnisse dürfte sein, dass künftig über die Empfehlungen zur Blutdrucksenkung bei Diabetikern wieder stärker nachgedacht wird. Derzeit raten Leitlinien dazu, eine Reduktion auf Werte möglichst unter 130/80 mmHg anzustreben. Allerdings basiert diese Empfehlung nicht auf einer systematischen Zielwertprüfung in klinischen Studien. Vielmehr handelt es sich um eine Festlegung, die aus der Überlegung resultierte, dass gerade für Hochrisikopatienten niedrige Blutdruckwerte günstig sein müssten. Diese Überlegung wird durch die neuen ACCORD-Daten nicht unbedingt gestützt. Zu den Volltexten der Originalpublikationen: "Effects of Combination Lipid Therapy in Type 2 Diabetes Mellitus" "Effects of Intensive Blood-Pressure Control in Type 2 Diabetes Mellitus" "ACCORD and Risk-Factor Control in Type 2 Diabetes"
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