Hypertonietherapie: (K)eine Frage des Alters

Bringt die Blutdrucksenkung im hohen Alter überhaupt noch etwas? Ist sie nicht eher gefährlich? Diese Fragen werden immer noch von vielen Ärzten gestellt.

Mittlerweile können sie zumindest teilweise beantwortet werden, wie Dr. Michael Denkinger vom Lehrstuhl für Geriatrie des Universitätsklinikums Ulm betonte.

So hätten mehrere Studien auch bei alten Menschen einen signifikanten Effekt der anthypertensiven Therapie im Hinblick auf die Reduktion kardiovaskulärer Endpunkte, speziell Schlaganfälle und kardiale Todesfälle, gezeigt. Zumindest in einer Studie, der HYVET-Studie, kam es bei über 80jährigen auch zu einer Verringerung der Gesamtmortalität.

Andere Studien kamen allerdings zu gegenläufigen Ergebnissen, sodass sich eine kürzlich publizierte Metaanalyse bei der Gesamtmortalität zurückhaltend äußerte.

"Ein möglicher Grund für die Unterschiede könnte gewesen sein, dass HYVET die Patienten sehr sorgfältig ausgewählt und keine gebrechlichen Patienten zugelassen hat", so Denkinger. Auch die Auswahl der Medikation könnte relevant sein. In der HYVET-Studie wurde mit Perindopril/Indapamid therapiert.

Unabhängig von dieser Kontroverse herrsche Einigkeit, dass der Blutdruck auch bei älteren Hypertoniepatienten gesenkt werden sollte, betonte Denkinger. Die Regeln seien allerdings etwas anders als im jüngeren Erwachsenenalter.

Weil die Hypertonie des älteren Menschen sehr kochsalzsensitiv ist, hält der Experte (Thiazid-)Diuretika vor allem jenseits des 80. Lebensjahrs für das Mittel der ersten Wahl. Reicht das nicht, sind Kombinationen indiziert: "In der Geriatrie würden wir dabei aber nur ungern mehr als zwei Medikamente kombinieren", so Denkinger.

Auch der Zielblutdruck weicht im hohen Alter von dem beim "normalen" Erwachsenen ab. Heißt es sonst "kleiner 140/90 mmHg", gilt im hohen Alter eher "kleiner 150 mmHg systolisch" als Zielkorridor. Beim diastolischen Druck empfahl Denkinger, möglichst nicht unter 50 mmHg zu gehen: "Das ist allerdings nur eine Expertenmeinung", betonte er.

Ganz andere Blutdruckziele als im Erwachsenenalter gibt es auch in der Pädiatrie, wo der sekundäre renale Hochdruck anteilsmäßig eine sehr viel größere Bedeutung hat. Der individuelle Zielwert orientiert sich an den Altersperzentilen und am Vorliegen einer Niereninsuffizienz.

"Generell streben wir bei hypertensiven Kindern einen Zielwert unterhalb der 90. Alters-, Geschlechts- und Körperhöhenperzentile an", sagte Professor Dr. Jörg Dötsch von der Universität Köln. Liege bereits eine chronische Niereninsuffizienz vor, dann ist die 75. Perzentile die Orientierungsmarke. Bei Proteinurie gilt die 50. Perzentile als anzustrebende Obergrenze.

Gab es zur Hypertonietherapie bei Kindern lange Jahre praktisch überhaupt keine Studien, so hat sich die Situation deutlich verbessert, seit die Industrie vor zehn Jahren verpflichtet wurde, auch Studien in der Pädiatrie durchzuführen.

Unter anderem gebe es für Metoprolol, Amlodipin und einige ACE-Hemmer Daten aus Blutdruckstudien mit Placeboarmen. Überall zeigte sich ein dosisabhängiger Effekt auf den Blutdruck auch bei Kindern.

Für Ramipril gibt es außerdem eine Studie bei nierenkranken hypertensiven Kindern mit dem harten Endpunkt "terminales Nierenversagen oder 50prozentige Verringerung der GFR". Hier hatte der ACE-Hemmer einen signifikanten Vorteil gegenüber Placebo. Der Effekt war bei Glomerulopathien ausgeprägter als bei renalen Dys- oder Hypoplasien.