MS-Patienten profitieren von adjuvanter Analgesie
Es gibt zwar viele effektive Therapiemöglichkeiten bei starken chronischen Schmerzen. Steht allerdings eine andere schwere Erkrankung im Vordergrund der Behandlung, so wird die adäquate Schmerztherapie oft vernachlässigt. Dies gilt vor allem, wenn die Schmerzsymptomatik nicht mit der schweren Grunderkrankung zusammenhängt, wie Privatdozent Dr. Thomas-Martin Wallasch vom Zentrum für ambulante Rehabilitation in Berlin anhand der Fallgeschichte einer Patientin mit Multipler Sklerose verdeutlicht.
Veröffentlicht:- Die aktuelle Situation
Eine 38jährige Patientin mit bekannter Multipler Sklerose klagt über zunehmende Rückenschmerzen vor allem im LWS-Bereich mit Ausstrahlung beiderseits ins Gesäß. Stärkste Schmerzen bestehen sowohl beim Sitzen im Rollstuhl wie im Liegen und sind im Stehen unerträglich. Eine wegen spastischer Paresen notwendige Physiotherapie kann aufgrund der heftigen Schmerzen nicht begonnen werden. Auch andere körperliche Aktivitäten sind deutlich reduziert worden. Außerdem verstärken die Schmerzen die Spastik. Die Frau ist deutlich depressiv mit Antriebsverarmung, Interesselosigkeit und Schlafstörungen.
- Was ist bisher passiert?
Bei der Patientin wurde 1990 der erste Schub einer Multiplen Sklerose mit Schwäche im linken Bein festgestellt. Im gleichen Jahr wird sie wegen eines Bandscheibenprolaps L4/5 operiert. Nahezu zeitgleich entwickelt sich eine chronische Schmerzsymptomatik im LWS-Bereich.
Die MS verläuft schubförmig progredient. Seit 1994 ist die junge Frau auf einen Rollstuhl angewiesen. Nach einem Erkrankungsschub im September 1998 tritt zusätzlich zur Behinderung im linken Bein eine Parese des rechten Beines auf.
Die Schmerztherapie bei Aufnahme besteht aus Diclofenac (3 x 25 mg) und Tilidin/Naloxon (nach Bedarf) sowie Carbamazepin (2 x 400 mg). Die MS-Therapie erfolgt mit dem Immunsuppressivum Mitoxantron als Infusion alle 3 Monate. Zur symptomatischen Therapie wegen der spinalen Spastik wird Tizanidin 6 mg (1-0,5-1-0,5), wegen Blasenentleerungsstörungen wird Carbachol (3 x 1 mg) eingenommen.
- Was ist nun zu tun?
Die Untersuchung ergibt unter anderem eine deutliche Tonuserhöhung in beiden Beinen. Es besteht eine ausgeprägte Parese der linken unteren Extremität. Der Knie-Hacke-Versuch ist links nicht machbar, rechts liegt eine Ataxie vor. Das Lasègue-Zeichen ist bei einer Neigung von 60° positiv, über den gesamten LWS-Bereich besteht ein Klopfschmerz mit pseudoradikulärer Ausstrahlung. Im MRT ist eine diskrete BS-Protrusion L 4/5 erkennbar, jedoch kein erneuter Prolaps.
Da wegen der heftigen Schmerzen (VAS 8) eine Physiotherapie unmöglich ist, muß zunächst die bestehende Schmerztherapie verbessert werden. Die Medikation aus Diclofenac und Tilidin wird durch das stark wirksame Opioid Oxycodon in retardierter Form (Oxygesic®) ersetzt. Die Patientin erhält prophylaktisch Laxantia und Antiemetika. Wir beginnen mit einer Dosis von 2 x 10 mg Oxycodon täglich, die innerhalb von wenigen Tagen auf 2 x 20 mg und dann 2 x 30 mg gesteigert wird.
Der Therapieverlauf wird in einem Schmerztagebuch dokumentiert. Die Patientin erhält begleitend ein Entspannungstraining, zweimal wöchentlich ein psychologisches Therapiegespräch und nimmt an einer verhaltenstherapeutischen Schulung für chronische Schmerzpatienten teil.
Die Patientin berichtet daraufhin innerhalb kurzer Zeit von einer deutlichen Abnahme der Schmerzen auf VAS 3, so daß auch mit der Physiotherapie begonnen werden kann. Hierunter sind die frisch aufgetretene rechtsseitige Parese und die Tonuserhöhung deutlich rückläufig. Die Patientin kann mit Hilfe eines Rollators sogar wieder gehen. Es kommt zudem zu einer deutlichen Stimmungsaufhellung, und auch die allgemeine Befindlichkeit sowie der Schlaf verbessern sich.
FAZIT
Beim Vorliegen einer schweren Primärerkrankung wie MS tritt die analgetische Behandlung bei zusätzlichen chronischen Schmerzen nicht selten in den Hintergrund der therapeutischen Bemühungen. Dabei ist die Lebensqualität der Patienten häufig durch die ständigen Schmerzen stärker als durch die Primärerkrankung eingeschränkt. Der dargestellte Fall zeigt, daß durch eine suffiziente Schmerztherapie nicht nur der Erfolg der symptomatischen Behandlung auf die Primärerkrankung positiv beeinflußt werden kann, sondern daß die Patientin einen zusätzlichen Nutzen für die Lebensqualität hat.
