Nach Prostatektomie wieder kontinent werden!

Wenn Männer infolge einer radikalen operativen Entfernung der Prostata inkontinent sind, handelt es sich meist um eine Belastungsinkontinenz. Der unwillkürliche Harnverlust nach dem Eingriff ist vermutlich durch die Schädigung der autonomen Innervation der glatten Muskulatur im Sphinkter bedingt, wie der Urologe Markus Tobias Grabbert vom Universitätsklinikum in Köln erklärt (MMW Fortschritte der Medizin 2017; 19: 52-54).

Dafür spreche auch die typische Symptomatik der Betroffenen, die erst nach längerer Belastung auftritt, wenn also die quergestreifte Sphinktermuskulatur ermüdet.

Anders als bei Frauen mit Belastungsinkontinenz verlieren betroffene Männer weniger beim Husten oder Niesen Urin, sondern erst nach längerer körperlicher Anstrengung, etwa nach Spaziergängen, Gartenarbeit oder Sport. Eine Harninkontinenz hingegen, die nach transurethralen Operationen bei benigner Prostatahyperplasie auftritt, basiere, so Grabbert, meist auf einer direkten Schädigung der Sphinktermuskulatur.

Doch so oder so, den Harn auf Dauer nicht halten zu können, schränkt die Lebensqualität deutlich ein, betont der Urologe aus Köln und verweist auf die verfügbaren Behandlungsoptionen.

Beckenbodentraining: zentrale Rolle

Die zentrale Rolle bei der Therapie der postoperativen Belastungsinkontinenz spielt das Beckenbodentraining. Um den Beckenboden willkürlich anspannen zu können, müssen die Männer sich dieser Struktur überhaupt erst einmal bewusst sein. Ist der Patient nicht in der Lage, den urethralen Sphinkter selbstständig zu kontrahieren, kann mit Hilfsmitteln, wie Rektalelektroden oder speziellen externen Manschettensystemen, der Muskel passiv stimuliert werden.

Die Kontraktilität des Sphinkters lässt sich auch medikamentös steigern, und zwar mit dem Serotonin-Wiederaufnahmehemmer Duloxetin. Wissen muss man dabei, dass Duloxetin lediglich für die Behandlung von Frauen mit Belastungsinkontinenz zugelassen ist, nicht aber für die Behandlung von Männern, wenngleich mehrere Studien die Wirksamkeit auch bei dieser Klientel belegen.

Bei der Zieldosierung von 40 mg zweimal täglich erlebten bis zu 50 Prozent der behandelten Patienten eine deutliche Besserung. Bei einem Off-label-Gebrauch rät Grabbert, das Medikament einschleichend zu dosieren, um das Nebenwirkungsrisiko zu verringern.

Was mit Skalpell zu erreichen ist

Hat sich sechs Monate nach Prostatektomie trotz konsequenter konservativer Therapie die Situation nicht nennenswert verbessert, kann, falls für den Patienten ein weiterer Eingriff infrage kommt, über eine operative Therapie nachgedacht werden. Dabei sind die Zeiten vorbei, in denen den Patienten als einziges Verfahren ein künstlicher Schließmuskel in Aussicht gestellt werden konnte, unterstreicht der Urologe und verweist auf die verschiedenen Schlingensysteme, die mittlerweile erfolgreich zum Einsatz kommen.

Allerdings gilt die Implantation des artifiziellen Sphinkters AMS 800 (Boston Scientific) nach wie vor als Standardtherapie. Mit Erfolgsraten von 80 Prozent schneidet das System besser ab als andere Operationsverfahren, so Grabbert. Bei Patienten, die sich im Rahmen ihrer Krebstherapie einer Bestrahlung unterziehen mussten, sind die Erfolgsaussichten jedoch etwas schlechter und die Komplikationsraten etwas höher.

Bei den Schlingensystemen wiederum unterscheidet man funktionelle und adjustierbare. Die funktionelle AdVanceXP-Schlinge zum Beispiel bietet sich bei Patienten mit guter Restfunktion der Sphinktermuskulatur und ausreichender Mobilität der hinteren Harnröhre an.

Mit dem Schlingensystem wird die Harnröhre, deren hinterer Abschnitt infolge der radikalen Prostatektomie abgesenkt ist, repositioniert, sodass der Schließmuskel seine Wirkung wieder optimal entfalten kann. In verschiedenen Studien wurden Erfolgsraten von 70 Prozent ausgewiesen. Aber auch bei diesem System sinken mit zusätzlicher Radiotherapie die Erfolgsaussichten.

Bei adjustierbaren Systemen wird die Kontinenz erreicht, indem durch die Schlinge ein dauerhafter Druck auf die Harnröhre ausgeübt wird, was den Widerstand in der Harnröhre erhöht und die Basiskontinenz unterstützt. Die Erfolgsraten werden bei allen Systemen mit etwa 65 Prozent beziffert, und zwar für bestrahlte und nicht-bestrahlte Patienten gleichermaßen.