Ohne Eingriff: Sono klärt den Fibrosegrad bei Leberkrankheiten

Erst in den vergangenen Jahren ist die NASH in den Fokus der Hepatologen geraten. "Wohlstandserkrankungen wie Diabetes, Hypertonie und Adipositas begünstigen den Verlauf von einer Leberverfettung bis zur terminalen Lebererkrankung", so Privatdozent Jörg Bojunga aus Frankfurt am Main.

Zugleich hat die Fettleber einen deutlich höheren Anteil an den chronischen Lebererkrankungen als virale Hepatitiden, auch wenn die Fibrosierungsrate geringer ist, so Bojunga bei einem von Gilead unterstützten Leberworkshop.

15 bis 30 Prozent der Bevölkerung in Deutschland haben eine Fettleber mit Steatose. Diese entwickelt sich bei etwa einem Drittel zur Bindegewebsentzündung (NASH), hiervon bekommt wiederum ein Drittel eine Zirrhose mit dem Risiko eines hepatozellulären Karzinoms (HCC).

Dies droht besonders dann, wenn gleichzeitig ein Diabetes vorliegt. Die genetisch bedingte NASH bei schlanken, meist jungen Menschen ist hingegen deutlich seltener.

NASH ist keine harmlose Anomalie, sondern erhöht langfristig das Sterberisiko - vor allem bedingt durch kardiovaskuläre, aber auch leberspezifische Erkrankungen wie Ösophagusvarizen oder HCC. Das belegt eine Langzeitstudie über 16 Jahre (Gastroenterology 2005; 129: 113).

Welche NASH-Patienten langfristig tatsächlich progressionsgefährdet sind und wie weit der prognostisch ungünstige bindegewebige Umbau der Leber bereits fortgeschritten ist, enthüllen allerdings weder Ultraschall noch Laborparameter.

Die invasive Leberbiopsie - bislang Goldstandard - wird nur bei etwa fünf Prozent der Risikopatienten angewendet. Mit der transienten Elastografie (FibroScan®) und dem "Acoustic Radiation Force Imaging" (ARFI) sind jedoch zwei nichtinvasive Techniken zur Bestimmung der hepatischen Bindegewebsanteile verfügbar. Sie sind hochsensitiv und erfassen größere Anteile des Lebergewebes als die Biopsie.

Die transiente Elastografie misst mit Ultraschall die Geschwindigkeit mechanischer Druckimpulse durch das Lebergewebe. "Je steifer die Leber ist, umso schneller wird der Impuls weitergeleitet", erklärt Bojunga. Dabei korreliert dieser Gewebeparameter gut mit dem Fibrosegrad der Leber.

Abhängig von der Grunderkrankung (Hepatitis C, primär biliäre Zirrhose, primär sklerosierende Cholangitis, NASH oder alkoholische Hepatopathie) haben Studien dafür unterschiedliche Grenzwerte (Cutoff-Werte) für die verschiedenen Fibrosegrade ergeben.

Die Kombination von Steifigkeitsmessung und Lebersonografie ermöglicht die ARFI-Technik. Sie beruht auf einem ähnlichen Prinzip, bietet jedoch den Vorteil, dass die Leber und das gemessene Areal zusätzlich im Ultraschall-Bild sichtbar ist. Zudem ist ARFI bei adipösen Patienten oft eher anwendbar.

Aufgrund der Einfachheit und Geschwindigkeit eignen sich beide Techniken gut zur Verlaufskontrolle und - in Verbindung etwa mit einer Leberbiopsie - auch zur Prognose stadienspezifischer Komplikationen wie Ösophagusvarizen oder HCC.

Die Befunde von ARFI und FibroScan® korrelieren gut miteinander, so Bojunga. Auch bei der Erkennung der Fibrosegrade seien beide Verfahren hoch sensitiv.

Die einzige gesicherte therapeutische Option bei NASH ist eine Änderung des Lebensstils mit vollwertiger Ernährung sowie mindestens dreimal wöchentlich körperliche Aktivität über 30 bis 45 Minuten.

Dies reduziert nachweislich den hepatischen und viszeralen Fettgehalt, zielt jedoch aus hepatologischer Sicht weniger auf die (wünschenswerte) Gewichtsreduktion als auf die metabolischen Effekte, betonte Bojunga.

Vom Fasten - das die Leberfunktion beeinträchtigt - rät er ab, ebenso von speziellen, meist Fructose-haltigen Diätlebensmitteln. Fruchtzucker fördere die Entstehung der Fettleber sogar und sei künftig nicht mehr als Diätzusatz erlaubt. Medikamentöse Ansätze wie Pioglitazon oder Vitamin E hätten sich insgesamt als weniger erfolgreich erwiesen.