Orale Gerinnungshemmung bei Herzschwäche?

Argumente für eine antithrombotische Therapie bei chronischer Herzinsuffizienz mit linksventrikulärer Funktionseinschränkung lassen sich aus pathophysiologischer Sicht leicht finden.

Es gibt Hinweise auf verstärkte prokoagulatorische Einflüsse, die Blutflussbedingungen können ebenso wie die Blutzusammensetzung (Hämatokrit) verändert sein. Ist die chronische Herzinsuffizienz deshalb per se eine Indikation für eine antithrombotische Therapie?

Bei Patienten mit Herzinsuffizienz und gleichzeitigem Vorhofflimmern oder Thromboembolien in der Vorgeschichte fällt die Antwort leicht: Hier ist orale Antikoagulation zweifellos angezeigt.

Schwieriger ist die Entscheidung bei Herzinsuffizienz-Patienten im Sinusrhythmus. Da häufig eine KHK als Grunderkrankung besteht, entscheiden sich viele Ärzte für eine antithrombotische Therapie mit dem Thrombozytenhemmer ASS.

Allerdings fehlen nach wie vor randomisierte kontrollierte Studien, die den klinischen Nutzen von ASS speziell bei Herzinsuffizienz dokumentieren - sowohl bei Patienten mit als auch ohne ischämische Herzerkrankung .

Eigentlich, so könnte man argumentieren, wäre es demnach angebracht, eine placebokontrollierte Studie aufzulegen, um zu klären, ob Patienten mit Herzinsuffizienz überhaupt einer antithrombotischen Therapie - sei es mit ASS oder Antikoagulanzien - bedürfen.

WATCH-Studie verpufft

Doch dazu ist es nie gekommen. Anscheinend gab es trotz spärlicher Datenlage als zwingend empfundene ethische Bedenken dagegen, Patienten mit Herzinsuffizienz eine antithrombotische Therapie vorzuenthalten.

In den bisher in Studien unternommenen Klärungsversuchen ging es deshalb in der Regel primär um die Frage, ob ASS oder Gerinnungshemmung die bessere Alternative ist.

Ein eher trauriges Kapitel steuerte dabei die 2009 publizierte WATCH-Studie zur Forschungsgeschichte bei. In dieser dreiarmigen Studie sollte die orale Antikoagulation mit ASS und ASS wiederum mit Clopidogrel verglichen werden.

Die Studie ging aus wie das Hornberger Schießen. Wegen der schleppenden Patientenrekrutierung wurde sie nach Aufnahme von nur 1587 der geplanten 4500 Patienten vorzeitig beendet.

Damit hatte die Studie nach den Regeln der statistischen Kunst erheblich an Aussagekraft eingebüßt. Es ergaben sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den drei geprüften antithrombotischen Therapien.

Zurück blieben ratlose Experten. Deren Augen richteten sich in der Folge auf die schon Ende 2002 gestartete WARCEF-Studie, von der man sich endlich Klärung erhoffte. Auch diese Studie ist ohne Placebogruppe als Doppelblind-Vergleich von ASS (325 mg/Tag) und Antikoagulation (mit Warfarin, Ziel-INR: 2,0-3,5) konzipiert worden.

In elf Ländern sind insgesamt 2305 Patienten mit Herzinsuffizienz (Auswurffraktion = 35 Prozent) und normalem Sinusrhythmus aufgenommen worden. Die Ergebnisse sind kürzlich bei der "International Stroke Conference" in New Orleans vorgestellt worden.

Wenig klüger, weniger ratlos

Die Beobachtungsdauer betrug im Schnitt 3,5 Jahre. Am Ende mussten die Untersucher sich eingestehen: Gemessen an der Inzidenzrate für den primären Endpunkt (Tod, ischämischer Schlaganfall, Hirnblutung) war keine signifikante Überlegenheit der einen oder anderen Therapie festzustellen (7,93 Prozent/Jahr für ASS, 7,47 Prozent/Jahr für Warfarin).

Zwar wurde die Rate ischämischer Schlaganfälle durch Warfarin im Vergleich zu ASS signifikant gesenkt (29 versus 55 Ereignisse), allerdings um den Preis einer signifikanten Zunahme schwerer, vor allem gastrointestinaler Blutungen.

Unter den Strich liefere die Studie keine zwingende Evidenz dafür, alle Patienten mit Herzinsuffizienz routinemäßig mit einem Antikoagulans wie Warfarin oder mit ASS zu behandeln, schlussfolgern die Studienautoren.

Im Endeffekt ist man damit nur wenig klüger - oder etwas weniger ratlos - als wie zuvor. Angesichts der nun dokumentierten Gleichheit des klinischen Nutzens dürfte im Falle einer als notwendig erachteten antithrombotischen Therapie die Wahl künftig wohl eher auf ASS fallen.

Ob man damit die richtige Wahl zum Wohle von Patienten mit Herzinsuffizienz getroffen hat und bei ihnen wirklich Thromboembolien und Schlaganfälle verhindert, kann auch WARCEF nicht mit letzter Gewissheit beantworten.

Lesen Sie dazu auch den Kommentar: So klug als wie zuvor