Loslassen fällt schwer

Umschalten auf Palliativmedizin gelingt Ärzten oft nicht

Rechtzeitig von aggressiver auf palliative Behandlung umzuschalten misslingt vielen Ärzten, die Schwerstkranke betreuen. Betroffen sind gut ein Drittel der Patienten, wie australische Forscher festgestellt haben.

Von Robert BublakRobert Bublak Veröffentlicht:
Oft wollen Ärzte ihre Patienten nicht aufgegeben und wenden heilende Maßnahmen in der Palliativ-Behandlung an.

Oft wollen Ärzte ihre Patienten nicht aufgegeben und wenden heilende Maßnahmen in der Palliativ-Behandlung an.

© Gilles Lougassi / fotolia.com

Es ist ein anrührendes Bild, das der palliativen Medizin zugrunde liegt. Das lateinische Wort "palliare" meint das Umhüllen eines Menschen mit einem Mantel, um ihn vor den Unbilden des Lebens zu schützen.

Der Palliativmediziner hat für seine Patienten nicht mehr die Heilung im Blick, sondern die Anpassung an die gegebenen Umstände des Krankheitsprozesses und den Erhalt der bestmöglichen Lebensqualität im Angesicht einer unheilbaren Krankheit. Ein wesentliches Ziel des schützenden Mantels ist es in dieser Situation, den Patienten medizinische Maßnahmen zu ersparen, die ihnen nichts mehr nützen und schon deshalb nur schaden können.

Auch wenn dieses Ziel allgemein akzeptiert ist, lässt es sich in der Praxis oft schwer erreichen. Wie oft es in den sechs Monaten vor dem Tod schwerkranker Patienten noch zu nutzlosen Diagnose- und Behandlungsversuchen kommt, hat ein Forscherteam um Dr. Magnolia Cardona-Morrell von der University of South Wales in Sydney in Australien untersucht.

Die Wissenschaftler sichteten für ihre systematische Übersichtsarbeit 38 Studien, die sich mit diesem Thema befasst hatten. Einbezogen waren mehr als 1,2 Millionen stationär behandelte Patienten aus zehn Ländern (Int J Qual Health Care 2016, online 27 Juni).

Häufige nutzlose Behandlungen

Im Mittel mussten 33 bis 38 Prozent der Patienten, deren Leben sich dem Ende näherte, Maßnahmen über sich ergehen lassen, die ihnen nichts nützten. Darunter fielen Wiederbelebungsversuche, die im Mittel bei 28 Prozent der Patienten unternommen wurden (Spanne: 11-90 Prozent). 42 Prozent starben auf der Intensivstation (11-90 Prozent), allgemein ereilte der Tod 44,5 Prozent der Patienten im Krankenhaus.

Fast jeder Dritte (30 Prozent; 7-77 Prozent) bekam Transfusionen oder wurde einer Dialyse, einer Strahlentherapie oder lebenserhaltenden Maßnahmen unterzogen. 38 Prozent (11-75 Prozent) erhielten Antibiotika oder eine kardiovaskuläre, gastroenterale oder endokrine Behandlung, während sie bereits im Sterben lagen. Trotz vorliegender Verfügung über ein Reanimationsverbot wurden bei 33 bis 50 Prozent der Patienten noch unnütze Tests vorgenommen.

Jeder zehnte Patient wurde in den letzten sechs Wochen seines Lebens noch auf eine Intensivstation verlegt. 33 Prozent erhielten in den eineinhalb Monaten vor ihrem Tod noch eine Chemotherapie. "Die Übersicht bestätigt, dass nutzlose Behandlungen von Patienten in der Sterbephase in Akutkrankenhäusern weit verbreitet sind", schreiben Cardona-Morrell und Kollegen im Resümee ihres Reviews.

Gut gemeint: Quält die aggressive Behandlung die Patienten

Eine entscheidende Rolle in Untersuchungen wie der vorliegenden spielt die Definition dessen, was als nutzlose Maßnahme zu gelten habe. Gemeint ist eine aggressive Therapie, wo palliative Versorgung angebracht wäre.

Cardona-Morrell und Mitarbeiter versuchten, den Begriff so konkret wie möglich zu fassen und verstanden darunter beispielsweise eine Einweisung zur Intensivbehandlung in der letzten Lebensphase, eine Chemotherapie in den letzten Wochen oder Monaten vor dem Tod, Reanimationsversuche bei Sterbenden, lebenserhaltende Maßnahmen bei Verfügung von Reanimationsverboten, nutzlose Medikation wie etwa Präparate zum Magenschutz für Krebspatienten im Endstadium und bildgebende oder Labordiagnostik ohne Relevanz für die Behandlung.

Prognose ist in der Regel unsicher

Zum Versagen des umhüllenden Schutzes vor unnötigen und nutzlosen medizinischen Prozeduren dürfte die unsichere Prognose quoad vitam wesentlich beitragen. Kaum etwas ist so schwer vorherzusagen wie die Lebensspanne, die einem Patienten noch verbleibt. 24 der von Cardona-Morrell und Kollegen analysierten 38 Studien waren indessen retrospektiv angelegt und damit aus der Sicht dessen verfasst, der hinterher klüger geworden war.

Gewiss ist es nutzlos, in den letzten zwei Lebenswochen noch eine Chemotherapie zu veranlassen – wenn man denn vorher weiß, dass es die beiden letzten Wochen des Patienten sein werden.

Den Einfluss der prognostischen Unsicherheit räumen die australischen Wissenschaftler durchaus ein. Zudem verweisen sie auf sozialen und ethischen Druck, dem die behandelnden Mediziner ausgesetzt sein können. Beispielsweise könnte manche versuchsweise Verlegung eines Patienten auf die Intensivstation mit Blick auf den Kranken als überflüssige Maßnahme gewertet werden.

Doch mit Blick auf die Angehörigen lässt sich damit unter Umständen Zeit gewinnen, um ihnen zu ermöglichen, mit dem Unvermeidlichen zurechtzukommen.

Cardona-Morell und ihr Team anerkennen, dass unnötige Maßnahmen jedenfalls teilweise unvermeidbar sind. "Das bedeutet aber nicht, dass der Umfang nutzloser Behandlungen von Patienten in der Sterbephase nicht reduziert werden sollte. "Welches Maß an unnötigen Verfahren akzeptabel, erschwinglich und gerechtfertigt sei, müsse daher laufend kritisch erörtert werden.

robert.bublak@springer.com

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Kommentare
Veröffentlichte Meinungsäußerungen entsprechen nicht zwangsläufig der Meinung und Haltung der Ärzte Zeitung.
Ulrich Schuler

Wichtiges Diskussionsfeld aber absolute Zahlen für Deutschland nicht repräsentativ

Die Mehrzahl der Untersuchungen haben eine US-Amerikanischen Hintergrund, mit (a) einem völlig anderen Rechtssystem (b) einem krankhaften Optimismus auch in Gesundheitsfragen.


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