Was beruhigt den gestressten Darm?

WIESBADEN. Etwa sieben Prozent der Bevölkerung leiden an einer funktionellen Erkrankung des Magendarmtraktes, einem Reizdarmsyndrom (RDS), und fühlen sich in ihrer Lebensqualität deutlich eingeschränkt.

Die Symptome sind zwar typisch und damit richtungsweisend, aber keineswegs diagnostisch beweisend, wie Professor Peter Layer, Leiter der Medizinischen Klinik des Israelitischen Krankenhauses in Hamburg, beim diesjährigen Gastro Update betonte.

Eine gewissenhafte Diagnostik umfasse daher neben einer präzisen Anamnese, mit der sich Medikamenten- und Nahrungsmittelunverträglichkeiten beziehungsweise -allergien aufspüren lassen, zwingend eine einmalige Koloskopie, auch dann, wenn Alarmsymptome fehlen.

Stuhlmarker können Hinweise geben

Anders ließen sich funktionelle und organische Darmerkrankungen nicht unterscheiden, wie Layer betonte. Zwar können Stuhlmarker wie Calprotectin und Hämoglobin erste Anhaltspunkte geben, mehr aber auch nicht.

Eine Reizdarmdiagnose setze voraus, dass wichtige Differenzialdiagnosen wie die mikroskopische Kolitis, die chologene Diarrhö, die chronisch entzündliche Darmerkrankung wie auch das kolorektale Karzinom sicher ausgeschlossen wurden, erklärte der Gastroenterologe.

Es sei "nicht hinnehmbar, dass auf die Diagnosestellung relevanter, teilweise ernsthafter und kausal zu therapierender Krankheiten leichtfertig verzichtet wird" und diese nicht selten erst nach jahrelanger Fehltherapie aufgedeckt werden.

Ernährung überprüfen!

Um die RDS-Beschwerden in den Griff zu bekommen, ist ein wichtiger erster Schritt, die Ernährungsgewohnheiten zu überprüfen. Eine Symptomerleichterung lässt sich etwa erreichen, wenn die Betroffenen auf vergärbare Mehrfachzucker, Doppelzucker (zum Beispiel Laktose), Einfachzucker (zum Beispiel Fruktose) und Zuckeralkohole (zum Beispiel Sorbit) verzichten.

Der therapeutische Wert der Low-FODMAP (Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides and Polyols)-Diät habe sich erst kürzlich wieder bestätigt, wie Layer ausführte. Vermutlich basiere die Wirkung auf der Modulation der Darmflora.

Doch es genüge nicht, die Betroffenen dahingehend zu beraten, was sie essen sollen, genauso wichtig sei das Wie und Wann. Denn eine einfache konventionelle Ernährungsumstellung, das heißt, regelmäßig essen, die Portionen überschaubar halten, den Fett- und Fasergehalt reduzieren sowie Hülsenfrüchte, Kohlgemüse und Zwiebeln nur in Maßen essen, sei ebenso effektiv wie die einschneidende Low-FODMAP-Diät, betonte der Gastroenterologe.

Darm kommt in Schwung

Zu den wichtigen Lebensstilfaktoren zählt beim Magen-Darm-Trakt - wie bei vielen anderen Organsystemen auch - die Bewegung. "Praktisch jede Form der körperlichen Bewegung übt eine positive Wirkung auf den Verdauungstrakt aus", so Layer, "selbst das Kaugummikauen".

Nach elektiven kolorektalen Operationen beispielsweise käme mit dem Kaugummikauen der Darm schneller wieder in Schwung und die Operierten könnten tendenziell schneller aus dem Krankenhaus entlassen werden. Auch mit Blick auf das Reizdarmsyndrom empfiehlt Layer, Patienten zur regelmäßiger körperlicher Bewegung zu motivieren.

Speziell bei Blähungen rät er zu physiotherapeutischen und Biofeedbackbehandlungen. Sie scheinen an kausalen Pathomechanismen anzugreifen und seien daher besonders effektiv.

Unsichere Ergebnisse

Als "potenziell attraktive Erweiterung des therapeutischen Repertoires" wertet Layer die Darmhypnose. Sie setze an der Darm-Hirn-Achse an und verbessere - verglichen mit einer konventionellen supportiven Therapie - signifikant die Symptomatik. Laut einer aktuellen Metaanalyse lagen die Ansprechraten zwischen 24 und 73 Prozent.

Eher skeptisch sieht der Gastroenterologe hingegen die Sakralnervenstimulation bei RDSPatienten. Die Ergebnisse seien zum jetzigen Zeitpunkt noch unsicher und uneinheitlich. Die globalen Ansprechraten dürften nicht höher als 10 bis 20 Prozent liegen. Das verbiete einen grundsätzlichen Einsatz dieser aufwendigen Technik, wie Layer betont.

Heilkräuter als Option?

Nach Layers Ansicht bergen Heilkräuter durchaus ein wertvolles therapeutisches Potenzial. Doch die wissenschaftliche Überprüfung der pflanzlichen Medikamente lasse bislang zu wünschen übrig. Es mangele nicht nur an überzeugenden Studien, auch die Qualitätskontrollen seien mehr als dürftig, was angesichts nicht ganz seltener, mitunter ernsthafter Nebenwirkungen durchaus besorgniserregend ist. Layer rät daher bei allen verfügbaren Präparaten zur Vorsicht.

Spasmolytika haben ihre Wirksamkeit und Sicherheit bei der Behandlung RDS-bedingter Schmerzen in Studien unter Beweis gestellt. Auch Pinaveriumbromid werde schon seit vielen Jahren eingesetzt, so Layer, doch evidenzbasiert sei die Schmerztherapie bei RDS mit Pinaverium erst seit 2015.

In einer prospektiven randomisierten kontrollierten Studie besserten sich unter Pinaverium im Vergleich zu Placebo die Schmerzen wie auch die Stuhlkonsistenz signifikant. Nicht beurteilen ließe sich jedoch, ob das Medikament, das unter anderem in der Schweiz und den USA zugelassen ist, den in Deutschland eingesetzten Präparaten überlegen ist, betonte Layer.

Ist das RDS überwiegend von Durchfällen geprägt, bieten nach Layers Ausführung Gallensäurebinder eine erfolgversprechende Therapieoption. Gerade vor dem Hintergrund, dass bei vielen Patienten mit dieser Symptomenkonstellation ein meist unerkanntes Gallensäureverlustsyndrom zugrunde liegt.

Die gute Wirksamkeit von Colestyramin bestätigt unter anderem eine randomisierte Studie, in der nach einer achtwöchigen Behandlung (8 g pro Tag) nur 38 Prozent der Patienten aus der Placebogruppe, aber 64 Prozent aus der Verumgruppe symptomfrei waren ( = 3 Stuhlgänge pro Tag, keiner davon wässrig).

Dass das Standardpräparat Colestyramin dennoch viel zu selten eingesetzt wird, liege wohl, so Layers Vermutung, an dem gewöhnungsbedürftigen Geschmack und der relativ großen Menge, die täglich eingenommen werden muss. Der Gastroenterologe empfiehlt, wenn nötig auf den ebenfalls gut wirksamen Anionenaustauscher Colesevelam (1875 mg zweimal tägl. für zehn Tage) auszuweichen.

Schrittmacher für einen trägen Darm

Plagt den RDS-Patienten chronische Obstipation, stehe mit Linaclotid, so Layer, ein gut etablierter Wirkstoff zur Verfügung, dessen verdauungsfördernde Wirkung und lokal schmerzlindernden Eigenschaften mehrfach nachgewiesen wurde. Die Substanz werde derzeit in Deutschland zwar nicht vermarktet, wie der Gastroenterologe anmerkte, sei aber zugelassen und könne innerhalb der Indikation verordnet werden.

Linderung verschaffe auch der antiobstipative Chloridkanal-Aktivator Lubiproston, der in den USA sowie in England und der Schweiz für die Behandlung bei obstipationsbetontem RDS zugelassen ist.

Eine Zulassungserweiterung hat der Serotonin-4-Antagonist Prucaloprid erhalten. War die Substanz bislang in Europa nur für die Obstipationsbehandlung bei Frauen zugelassen, erhielt sie im Juni 2015 auch die "Männer"-Zulassung. Unter Prucaloprid hatten 38 Prozent der Teilnehmer den Endpunkt erreicht, das heisst mindestens dreimal wöchentlich eine spontane und vollständige Darmentleerung, in der Placebogruppe waren es nur 18 Prozent.

Damit stehe "ein universales Zweitlinienmedikament bei konventioneller refraktärer Obstipation zur Verfügung", das neben der Obstipation viele Begleitsymptome sowie die Lebensqualität bessere.

Nach Layers Einschätzung werden mittelfristig noch weitere Serotonin-4-Rezeptor-Agonisten auf den Markt kommen. Etwa der Wirkstoff Masoprid, der in Asien schon seit Jahren etabliert ist und in Kombination mit einem Probiotikum seine gute Wirksamkeit im Vergleich zu Placebo kürzlich erst gezeigt hat.

Einen Beweis für die bessere Wirksamkeit der hierzulande üblichen Praxis, beide Wirkprinzipien zu kombinieren, liefere die Studie nicht, wie Layer betonte. Die Kombination könne aber durchaus versucht werden.

Enttäuschend fielen hingegen die Ergebnisse zu Mesalazin aus. Unter der Annahme, dass eine unterschwellige Entzündung im Darmtrakt eine Rolle bei der RDS-Entstehung spielt, hatte man auf die entzündungshemmende Wirkung der 5-Aminosalicylsäure gesetzt.

Doch in zwei aktuellen Studien schnitt Mesalazin in puncto Schmerzen, Stuhlkonsistenz und globales Befinden nicht besser ab als Placebo. Somit käme Mesalazin derzeit nicht als Standardtherapie des RDS infrage, so das Resümee des Gastroenterologen.