Wird Diagnostik und Therapie zur primären kardiovaskulären Prävention neu definiert?

Eine neue Studie öffnet möglicherweise die Tür zur noch breiteren Anwendung der lipidsenkenden Therapie in der Praxis. Denn nach ihren Ergebnissen schützt ein stark wirksames Statin auch scheinbar gesunde Personen ohne erhöhte Cholesterinwerte noch vor schwer wiegenden kardiovaskulären Ereignissen.

Lipidsenkung mit Statinen ist inzwischen fester Bestandteil der Sekundärprävention bei Patienten mit manifester Gefäßerkrankung oder Diabetes. Jeder zweite Herzinfarkt oder Schlaganfall ereignet sich aber bei Personen ohne vorherige Anzeichen für vaskuläre Probleme.

Bei den Bemühungen, unter den scheinbar gefäßgesunden Personen diejenigen mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko zu identifizieren, ist das hochsensitive C-reaktive Protein (hsCRP), ein Biomarker für systemische Entzündung, auf Interesse gestoßen. Studien zeigen klar, dass dieser Biomarker in Beziehung zum Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse steht. Nachträgliche Analysen von Studiendaten ergaben, dass eine Statintherapie bei Patienten mit erhöhten hsCRP-Werten, aber niedrigem Cholesterin, ebenso wirksam zu sein schien wie bei Patienten mit Hypercholesterinämie.

Solche Post-hoc-Analysen reichen aber nur zur Aufstellung einer neuen Hypothese, die dann in einer prospektiven Studie überprüft und bestätigt werden muss. Dieser nächste Schritt ist in der jetzt beim Kongress der American Heart Association vorgestellten JUPITER-Studie gemacht worden.

Ziel der Studie war zu prüfen, ob eine Statintherapie bei als gefäßgesund geltenden Personen mit normalen LDL-Cholesterinwerten (unter 130 mg/dl), aber erhöhtem hsCRP (über 2 mg/l) kardiovaskulären Ereignissen vorbeugt. Studienmedikation war mit Rosuvastatin (Crestor®) ein in Deutschland (noch) nicht verfügbares, als besonders stark wirksam geltendes Statin.

Ist bei jedem das C-reaktive Protein zu bestimmen?

In die ursprünglich auf vier Jahre angelegte Studie sind 17 802 Männer und Frauen ohne Gefäßerkrankung aufgenommen worden. Doch schon nach einer medianen Beobachtungsdauer von 1,9 Jahren ist die Studie im März 2008 wegen klarer Vorteile der Statintherapie vorzeitig gestoppt worden. Welche Vorteile dies im Einzelnen waren, hat Studienleiter Professor Paul Ridker unter starkem Interesse nicht nur der kardiologischen Fachwelt nun mitgeteilt.

Nicht nur die erzielte Lipidsenkung ist beeindruckend. Das LDL-Cholesterin wurde durch Rosuvastatin von 108 mg/dl auf im Schnitt 55 mg/dl gesenkt - eine Reduktion um 50 Prozent. Gleichzeitig sank der hsCRP-Spiegel um 37 Prozent.

Auch die relativen Risikoreduktionen sind von erheblichem Ausmaß. Das Hauptergebnis: Die Inzidenzrate für den primären kombinierten Endpunkt (Myokardinfarkt, Schlaganfall, Revaskularisationen, Klinikeinweisungen wegen instabiler Angina pectoris, kardiovaskulärer Tod) wurde signifikant um 44 Prozent im Vergleich zu Placebo gesenkt (0,77 versus 1,36 pro 100 Patientenjahre).

Auch für die einzelnen Endpunkte ergaben sich signifikante Vorteile der Statintherapie: So wurden die Herzinfarkte um 54 Prozent und die Schlaganfallrate um 48 Prozent reduziert. Die Inzidenzrate für "harte" Ereignisse (kardiovaskulärer Tod, Myokardinfarkt, Schlaganfall) verringerte sich relativ um 47 Prozent. Und auch bei der Gesamtsterberate wurde eine Reduktion um 20 Prozent verglichen mit Placebo verzeichnet.

Bei der Verträglichkeit gab es dagegen kaum Unterschiede zwischen Statin und Placebo. Die Gesamtrate aller schwer wiegenden unerwünschten Effekte einschließlich Myopa-thien oder Malignome unterschied sich nicht von der bei Placebo.

Welche Auswirkungen werden die neuen Studienergebnisse auf die Praxis der Lipidtherapie haben? Soll in Zukunft bei jedem ab einem bestimmten Alter das hsCRP bestimmt werden? Soll bei erhöhtem hsCRP dann jeder auch ohne Gefäßerkrankung ein Statin erhalten? Ridker hielt sich mit einer Antwort sehr zurück. Die sollen nach seiner Ansicht besser andere geben.

Sicher ist, dass dabei nicht nur die beeindruckenden relativen Risikoreduktionen, sondern auch die absoluten Risikoreduktionen in den Blickpunkt rücken. Sie sind weniger imposant. So wurde die Rate für den primären Endpunkt absolut um 1,2 Prozent (2,8 versus 1,6 Prozent) und die Rate für die "harten" Endpunkte um 0,9 Prozent (1,8 versus 0,9 Prozent) gesenkt.

Ob so eine Kosteneffizienz der Therapie gegeben ist, die eine Empfehlung für die Primärprävention bei einem breiten Spektrum von Gefäßgesunden mit erhöhten hsCRP-Werten in Leitlinien rechtfertigt, werden Analysen zeigen müssen.

Die JUPITER-Studie in Kürze

Teilnehmer: 17 802 anscheinend gesunde Menschen mit niedrigem LDL-Cholesterin unter 130 mg/dl und einem hochsensitiven C-reaktiven Protein über 2 mg/L

Geprüfte Medikation: 20 mg Rosuvastatin versus Placebo

Kombinierter primärer Endpunkt: Myokardinfarkt, Schlaganfall, arterielle Revaskularisierung, Klinikaufnahme wegen instabiler Angina pectoris, Tod wegen kardiovaskulärer Ereignisse

Ergebnis: Die Studie wurde nach 1,9 Jahren gestoppt. Die Ereignisraten waren mit dem Statin relativ 44 Prozent niedriger. (Rö)